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第七部分 护理质量安全管理工作流程 一、护理部安全管理工作流程 （一）护理部质量控制流程 根据护理管理要求及本院情况，制定临床及特殊科室管理工作标准护士长每月将所有质控项目在所在辖区的科室内全面检查一遍确立院、科、护理单元或三级质控组织，明确分工，明晰职责护理部制定护理质量标准 根据护理管理要求及本院情况，制定临床及特殊科室管理工作标准 护士长每月将所有质控项目在所在辖区的科室内全面检查一遍 确立院、科、护理单元或三级质控组织，明确分工，明晰职责 护理部制定护理质量标准 护理部每月对质量安全管理重点内容进行抽查。每季度全面质量检查对于没有达标的项目，护理部实施督促年终统计目标完成情况，对于没有达标的项目分析原因，制定改进措施，加强督查对整改情况定期进行效果评价对差错事故、不良行为进行讨论、分析，提出整改意见对普遍存在的问题有整改措施，病区护士长抓好落实 护理部每月对质量安全管理重点内容进行抽查。每季度全面质量检查 对于没有达标的项目，护理部实施督促 年终统计目标完成情况，对于没有达标的项目分析原因，制定改进措施，加强督查 对整改情况定期进行效果评价 对差错事故、不良行为进行讨论、分析，提出整改意见 对普遍存在的问题有整改措施，病区护士长抓好落实 对严重的质量安全问题要追究责任 护理部对质量检查结果汇总，形成书面材料 向科室反馈 对普遍存在的问题有整改措施，病区护士长抓好落实 各质控小组每月全面检查一次，结果上报护理部 护理部计算每月质控达标情况，做好记录 （二）突发事件护理人员紧急调配流程 急诊科接到突发事件紧急救援任务 急诊科接到突发事件紧急救援任务 正常工作时间内立即报告医务科、护理部正常工作时间外立即报告医院总值、护士长值班紧急呼叫一梯队人员（急诊科主任、护士长、待班人员、救护车） 正常工作时间内立即报告医务科、护理部 正常工作时间外立即报告医院总值、护士长值班 紧急呼叫一梯队人员（急诊科主任、护士长、待班人员、救护车） 第一梯队人员到达急诊科，携带抢救物品出发立即报告分管院长、院长 第一梯队人员到达急诊科，携带抢救物品出发 立即报告分管院长、院长 不能完成急诊值班人员做好院内抢救准备 不能完成 急诊值班人员做好院内抢救准备 启动相应应急预案 启动相应应急预案 护理部主任组织协调护理急救工作 护理部主任组织协调护理急救工作 必要时，急诊值班人员通知相关科室准备抢救来院患者调遣第二梯队护理人员参加救治（值班护士长通知二值护士） 必要时，急诊值班人员通知相关科室准备抢救来院患者 调遣第二梯队护理人员参加救治（值班护士长通知二值护士） 必要时，调遣第三梯队护理人员参加救治（全院护士长、各科护理组长） 必要时，调遣第三梯队护理人员参加救治（全院护士长、各科护理组长） （三）护理查房 根据查房计划，确定所查科室及病种（选择危重病例） 根据查房计划，确定所查科室及病种（选择危重病例） 到所查科室听取责任护士汇报患者病史及主要治疗护理措施 到所查科室听取责任护士汇报患者病史及主要治疗护理措施 听取责任护士叙述所查疾病的护理常规，查看记录，结合查房出现的问题，评价护理效果指导解决疑难问题对出现的问题责令护士长整改，加强检查 听取责任护士叙述所查疾病的护理常规，查看记录，结合查房出现的问题，评价护理效果 指导解决疑难问题 对出现的问题责令护士长整改，加强检查 护士长或责任护士与护理部主任到患者床前 护士长或责任护士与护理部主任到患者床前 主动问候患者，注重沟通技巧，询问患者现阶段感受、护理人员服务态度，征求患者意见 主动问候患者，注重沟通技巧，询问患者现阶段感受、护理人员服务态度，征求患者意见 询问健康教育内容知晓情况，了解护理人员健康教育落实的有效程度 询问健康教育内容知晓情况，了解护理人员健康教育落实的有效程度 查看基础护理质量，查看留置管路的护理情况 查看基础护理质量，查看留置管路的护理情况 嘱患者注意休养，离开病房，回到护士办公室 嘱患者注意休养，离开病房，回到护士办公室 问题较多时，护理部主任一周内要重新选择病例再次检查 问题较多时，护理部主任一周内要重新选择病例再次检查 四、护理会诊流程 (四)护理会诊流程 本科室不能解决的疑难护理问题必须请会诊 本科室不能解决的疑难护理问题必须请会诊 请会诊科室将会诊的护理方案和措施做好记录并组织实施必要时，再次会诊会诊组人员查阅相关书籍、文献，继续寻求新的护理措施及时与护理部沟通，护理部认真研究论证后实施 请会诊科室将会诊的护理方案和措施做好记录并组织实施 必要时，再次会诊 会诊组人员查阅相关书籍、文献，继续寻求新的护理措施 及时与护理部沟通，护理部认真研究论证后实施 填写会诊申请单，写明患者一般资料，会诊目的和诊断及时送护理部和专科护理小组护理部主任或专科护理组长到现场