难治性高血压的诊断与处理.pptVIP

难治性高血压的诊断和处理 一、定义 难治性高血压（RH）指≥3种抗高血压药物应用足量后血压仍未达标的高血压，或至少需要4种药物或以上药物才达标者。 三种药物中是包含噻嗪类利尿剂在内的抗高血压药。 二、诊断——原因筛查三步走 （一）判断是否是假性高血压、白大衣高血压。 （二）寻找影响高血压治疗的原因和并存症。包括：1,患者服药的依从性； 2， 降压药选择不当（剂量、 联合应用）； 3，联合应用其它药物的影响； 4，未改变生活方式； 5，容量负荷过重（包括肾功能受损）； 6，慢性疼痛、长期焦虑等 （三）有无继发性高血压的线索可寻？ 年龄过小或老年发病 新近发生的高血压而进展较快者 血压升高与靶器官损害不匹配（包括对心、脑、肾、眼底改变等） 青年高血压脑卒中 高血压伴低血钾、伴肥胖或消瘦 阵发性高血压 严重鼾症者 四肢血压超出常理的变化 大血管区闻及血管杂音 （四）启动继发性高血压的筛查 病况 RH中的患病率 诊断试验 治疗 证据 OSAHS 60~70% 多导睡眠监测 CPAP 高 原醛 7～20％ 血Ald/PRA 螺内酯、手术 高 肾动脉狭窄 2～24％ 双侧肾多普勒 选择性肾A造影后介入或手术 高 肾实质疾病 1～2％ 血尿检、影像学 病因治疗，药物 高 药物、酗酒 2～4％ 病史收集 停用 中 甲状腺病 1％ TSH、T3、T4等 基础病治疗 中 嗜铬细胞瘤 1％ 血尿儿茶酚胺、影像学检查 手术 中 主动脉缩窄 1% MRI、DSA动脉造影 手术 中 三、生活方式干预 限制钠盐：1.7克/日，使诊所血压下降5/3mmHg; 1.1克/日，使血压下降23/9mmHg 每天至少有氧健身运动30分钟，通过8～12周，使血压下降6/3mmHg。 四、RH处理流程建议（七步法） 1，排除假性和白大衣高血压；如血压130/80，治疗不变 3，如130/80，评估摄钠量、成瘾药物、降压药审核、依从性 5，如不达标，查血钾Ald/PRA、睡眠监测、肾动脉B超、CT，甲功系列 2，HBPM、ABPM监测 4，如eGFR30ml/min用氯噻嗪，如30ml/min用呋噻米6，如eGFR30ml/min 血钾不高，加用螺内酯等四线药物 7，如血压不降，加用五线药 五、药物治疗方案 首先是一线三种药物联合应用，并且进行剂量调整； 如不能达标，可加用第四种药物 如不适应，或有不良反应、禁忌症，可选用第五线类药物使用。 降压一线药三种——利尿剂（排钾） 排钾 利尿剂 剂量范围 次/日 不良反应 特殊适应症 证据 噻嗪类 氢氯噻嗪 12.5～50 1 1,低钠低钾低血容量 ISH开始 高 吲达帕胺 1.25～5 1 2,血尿酸、 美托拉宗 2.5～10 1 血糖升高 氯噻酮 12.5～25 1 3,肾功不全 襻利尿剂 呋塞米 20～160 2 低钾,低容量肾功不全 心衰进展 CKD 中 托拉塞米 2.5～80 1～2 一线降压药——保钾利尿剂、D-CCBs 药物 剂量 次/日 不良反应 特殊适应症 证据 保钾利尿剂 阿米洛利 5～20mg 1 高血钾, 中 氨苯蝶定 25～100 1 肾功不全 D-CCBs 氨氯地平 2.5～10 1 下肢水肿 ISH 高 非洛地平 2.5～20 1～2 牙龈增生 尼卡地平 30～120 2 硝苯地平 30～120 1 西尼地平 5～10 1～2 少 拉西地平 2～4~6 1 少 乐卡地平 10～20 1 少 贝尼地平 4~8 1 少 一线降压药——ND-CCBs、ACEIs NDP-CCBs 地尔硫卓 120～540 mg/d 1次/日 下肢水肿传导阻滞 SVT 中 维拉帕米 120～480 1 牙龈增生、心衰 ACEIs 贝那普利 10～80 1～2 咳嗽、高钾、血管性水肿 CHF、CKD 高 卡托普利 25～150 2·~3 依那普利 2.5～40 1～2 福辛普利 10～80 1～2 赖诺普利 10～40 1～2 培多普利 4～16mg 1 雷米普利 2.5～20 1 奎那普利 5～80 1 群多普利 1～8mg 1 一线降压药——ARBs 药物 剂量范围（天） 次/日 不良反应 特殊适应症 证据 ARBs 氯沙坦 25～100 mg/d 2 高血钾 CHF、CKD 高 缬沙坦 80～320 1～2 厄贝沙坦 150～300 1～2 坎地沙坦 4～32mg 1 替米沙坦 20～80 1 奥美沙坦 5～40 1 依普沙坦 400～800 1～2 阿奇沙坦 40～80 1 四线 降压药 药物 剂量范围 次/