呼吸困难鉴别诊断(1213).pptVIP

呼吸困难的鉴别诊断 呼吸困难 呼吸困难(dyspnea)是指患者主观感到空气不足、呼吸费力 客观上表现呼吸运动用力，甚至耸肩、点头样呼吸 严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动 频率、深度、节律异常 正常呼吸 呼吸频率 12-20次/min R：HR= 1:4，一般体温升高l℃，呼吸大约增加4次/分。 小儿呼吸比成人快，每分钟可达20～30次；新生儿的呼吸频率可达每分钟44次 成人呼吸深度 潮气量500ml,分钟通气量3-10L，一般100ml/kg 呼吸节律 病因 肺源性呼吸困难(吸气性、呼气性和混合性） 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 血源性呼吸困难 神经精神性呼吸困难 其它（发热、疼痛、甲状腺功能亢进等 ） 引起呼吸困难的常见疾病 疾病分类 常见疾病 肺源性呼吸困难 1上呼吸道疾病 咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物，甲状腺压迫，血肿压迫，先天畸形如多发性软骨炎， 2支气管及肺部疾病 感染性疾病 急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核 过敏或变态反应性疾病 支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症 阻塞性病变 COPD，弥漫性间质性肺疾病 肺血管病变 急性肺水肿、肺栓塞 胸膜疾病 自发性气胸，大量胸腔积液 胸廓及纵隔疾病 呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤 创伤因素 创伤性湿肺，连枷胸，气管内出血（外伤及纤维支气管镜） 心源性呼吸困难 急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏、艾森曼格综合症 综合症 中毒性呼吸困难 一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤血液和内分泌系统疾病 重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症 神经精神性呼吸困难 严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症 问诊要点 年龄、性别、职业、既往史 呼吸困难发生的诱因 呼吸困难发生的缓急 呼吸困难与活动、体位的关系 伴随症状如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。 病因判断 呼吸困难+发热：感染性疾病（肺炎、结核、肺脓肿） 呼吸困难+胸痛：肺梗死、气胸、AMI、胸膜炎 呼吸困难+哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘 呼吸困难+泡沫痰：急性左心衰、有机磷中毒 呼吸困难+昏迷：DKA、颅内病变、尿毒症、重症肺炎、中毒 查体 颈静脉怒张提示右房压力升高，可见于右心衰竭和心包积液 三凹征提示上气道阻塞 桶状胸提示慢性阻塞性肺病 双肺对称性湿罗音可随体位变化提示左心衰竭 双肺满布哮鸣音提示支气管哮喘 杵状指提示支气管扩张、肺脓肿、肺间质纤维化 还需注意患者有无紫绀、贫血貌、端坐呼吸、心脏杂音、肝肿大、双下肢水肿等。 一侧呼吸音消失 气胸 一侧大量胸腔积液 巨大占位 辅助检查——SpO2 无创指脉氧，用于缺氧初筛，但不能测量PaCO2和低通气 SaO2 % ＞ 98%， PaO2 ＞80mmHg SaO2 % 90%， PaO2 60mmHg 常规脉氧仪对贫血和中毒性缺氧的价值有限 影响因素：血压、体温、佩戴松紧程度、皮肤颜色，贫血等 辅助检查——血气分析 血氧分压、二氧化碳分压，还可计算氧合指数 ，同时了解有无酸碱失衡及血糖、乳酸水平、电解质等 其它辅助检查 血常规 心肌酶 D-Dimer BNP 心电图 心彩超 胸片 心电图 了解患者心脏节律、房室大小的基本检查手段，结合心肌酶谱可明确有无存在急性心肌梗塞 肺栓塞时，也会出现一系列心电图表现 SⅠQⅢ TⅢ征，肺性P波，右束支传导阻滞等 胸片 有无肺水肿、肺部感染、肺间质疾病、气胸、胸腔积液、肿瘤等 其他检查 超声心动 肺功能 急性呼吸困难的诊治 治疗原则 保持呼吸道通畅 改善缺氧 支持治疗 病因治疗 导致呼吸困难的急症 创伤——外科处理 张力性气胸——排气减压 气道异物——解除梗阻 heimlish方法 过敏——肾上腺素 急性肺栓塞 病历一 患者1:一位68岁的女性患者夜间因急性呼吸困难憋醒。就诊于当地急诊室时，发现双肺喘鸣音和干啰音，但既往没有哮喘或过敏史。经给氧、皮下注射肾上腺素以及静脉注射皮质激素治疗,患者突然死亡。 病例二 患者2:一位患慢性淋巴细胞白