脑动静脉畸形的显.pptVIP

脑动静脉畸形的显微外科治疗 游 潮 四川大学华西医院神经外科 概念： 脑血管畸形分类方式复杂多样，动静脉畸形（AVM）是其中最常见的类型，此外尚包括毛细血管扩张症、海绵状血管瘤、静脉畸形等，其病理基础均是颅内血管在胚胎发育过程中残留血管形成的畸形血管团。动静脉畸形在畸形血管团两端有明显的供血动脉和引流静脉，故此得名。 流行病学： 国外动静脉畸形年发病率为0.02％ 国人发病率达到0.04－0.5％ 男女比例约1.9：1 发病年龄集中在16－30岁 AVM在所有血管畸形中占56－80％，约占自发性SAH的20－30％ AVM趋向于反复多次出血，首次出血病死率10％，第二次出血病死率15％，再出血率23－50％ 男73例，女40例，男女比例为1.83：1 出血相关因素： 动静脉畸形病人有34－76％以出血为首发症状，以下几种情况为出血危险因素，且出血量相对更大： 来自穿支和椎－基底动脉的供血 基底节区，中线部位，后凹的畸形血管团 中、小型AVM比大型者更易出血 部位深，供血动脉短者；引流静脉量少，行程迂曲，管径狭窄或向深部引流者也更易出血。 目前公认的AVM治疗方法有3种： 显微手术 血管内介入治疗 以Gamma-knife为主的立体定向治疗 不少复杂病例应采用综合治疗 对于AVM出血引起颅内高压甚至脑疝者，则应急诊手术 AVM出血的急诊手术处理 AVM合并脑出血的判断和治疗 年轻病人原因不明的自发性脑内血肿应高度怀疑AVM 部分中老年病人出现自发性血肿而无高血压病史，即使血肿位于基底节区也应估计到AVM的可能性 特别当上述病人CT血肿表现为边界不规则，边缘有凹入，或血肿区域有点状、爬虫状影像时更应特别注意 在时间和条件允许的情况下，对怀疑AVM的病人应尽量作DSA、CTA、MRA等检查。 AVM合并脑出血的判断和治疗 尽管AVM是较复杂的神经外科血管病，但当存在难以控制的颅内高压，特别在有脑疝形成的情况下，仍应当机立断行急诊手术。 若病人颅内压不太高，或出血已稳定，可等待进一步详细检查和评估后选择治疗方案，不必急诊手术。 手术要点： 目标：力争在一次手术中同时处理血肿和AVM 入路：手术切口按照离血肿最近并避开功能区的原则来设计，骨窗应大于AVM或血肿的范围。 手术要点： 术中注意点：术前未作DSA检查者，要高度警惕大或巨大型AVM，清除血肿前先探查外围，如发现有异常血管，应扩大切口至正常处，控制主要供血后再行血肿清除。 在未发现及全部了解AVM部位、大小前，清除血肿要小心轻柔，既要尽量避免提前进入畸形血管团内引起难以控制的大出血，也要在清除血肿的过程中，注意发现和寻找畸形血管。 血肿是AVM的良好向导和标志，血管团多位于血肿的中心部位。 血肿表浅，可疑AVM在深部，在血肿腔周围探查无异常发现者，不宜再盲目向深部探查。  手术要点: 清除血肿后如未发现AVM，可按下列方法探查： 寻找皮质表面有无迂曲、粗大、红色的引流静脉，可顺静脉逆行寻找畸形血管团。 探查血肿腔周围有无黄色的含铁血黄素沉着带或胶质增生带、软化区，其深面往往是AVM的所在。 血肿壁周围有无解剖学上位置异常的动脉出现，可顺其作适当追踪。 血肿壁周围脑组织质地是否正常，有无较韧的区域，这些质地异常部位常提示AVM的存在。 手术要点: 一旦发现异常血管团，则应首先寻找并切断其供血动脉，在没有DSA或CTA等直接影像学资料的情况下，主要根据病变所在部位判断可能的供血。 当AVM的大部或全部血供切断后，可发现血管团明显缩小变软，颜色暗淡，出血显著减少，引流静脉变蓝，此时方可切断引流静脉取下整个病变。 一些病人的引流静脉可发生动脉化，在外观上难以和供血动脉区分，此时可用双极电凝暂时夹住该血管，观察一段时间有无不良反应，再决定是否切断。 术中AVM的处理： AVM较小或为隐匿形，不易辨认，单纯清除血肿后，将可疑AVM或异常血管网切除或电凝； 若畸形血管团小于3cm，且位置不深，清除血肿后按照动脉－畸形结节－静脉的原则和顺序切除AVM 清除血肿过程中，大型AVM广泛凶猛出血者常情况危急，我们常用以下措施： 尽快找出主要供血动脉，暂时断流；或在颈内动 脉，大脑前中动脉等主干暂时断流； 台下人员在颈部徒手压迫颈总动脉； 在流量暂时降低或低血压情况下，迅速控制主要供血动脉或切除畸形血管团 用最大号吸引器快速吸除全部畸形血管及AVM内的脑组织，处理主要供血动脉。 用大号动脉瘤夹夹闭或直接用手捏住挤压畸形血管团，暂时控制出血，抓紧时间处理供血动脉和畸形血管。 Male , 24y, 突发意识障碍6小时入院