呼吸困难与急性左心衰.pptVIP

Forrester法 * 临床程度分级 * * 治疗目标： 改善组织供氧，减少静脉回流，缓解焦虑，治疗原发病和消除诱因。 * （一）、急性左心衰的处理流程 * （二）、急诊处理—10项措施 ① 体位 ② 改善氧供，减轻心肌缺血 ③ 建立静脉通道 ④ 吗啡 ⑤ 利尿剂 * ⑥ 血管扩张剂 ⑦ 氨茶碱 ⑧ 正性肌力药 ⑨ 血流动力学监测 ⑩ 其他措施 * 简单记忆口诀： 端坐位、腿下垂，速吸氧，打吗啡， 强心利尿扩血管，茶碱激素紧跟随 * （三）、急性左心衰竭的一般处理 1.体位：坐位或半卧位，双腿下垂，可四肢交替捆扎加压，减少回流； 2.吸氧：用于SPO2 ＜90%; 3.做好救治的准备工作：至少开放2条静脉通道，并保持通畅。 4.注意饮食及加强出入量管理： * （四）、急性左心衰竭的药物治疗 1、镇静剂：吗啡（Ⅱa类，C级），有镇静、减弱中枢交感神经冲动，扩张外周血管，降低心脏负荷及心耗氧量—为基础治疗。用法为2.5~5.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射，必要时15分钟重复。亦可应用哌替啶50~100mg肌肉注射。 2、支气管解痉剂（Ⅱa类，C级，2014指南不再提此药）：氨茶碱0.125~0.250g以葡萄糖水稀释后静脉推注10min），4~6h后可重复一次；或以0.25~0.5mg.kg-1.h-1静脉滴注。 * 3、利尿剂（Ⅰ类，B级）： （1）应用指征和作用机制： 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。 作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用，可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为攀利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。 * 应用利尿剂注意事项： （1）伴低血压（收缩压90mmHg）、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用，且对利尿剂反应甚差； （2）大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钾血症、低钠血症，且增加其他药物如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或血管扩张剂引起低血压的可能性； （3）应用过程中应检测尿量，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量。 * 4、血管扩张剂：（硝酸酯类、硝普钠、重组人BNP（rhBNP）、乌拉地尔、酚妥拉明） （1）应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标： 收缩压110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用； 收缩压在90～110mmHg之间的患者应谨慎使用； 而收缩压90mmHg的患者则禁忌使用。 * （2）主要作用机制：可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。但没有症据表明血管扩张剂可改善预后。。 * （3）常用血管扩张剂的用法： 1）硝酸酯类药物（Ⅱa类、B级）：硝酸甘油静脉滴注起始剂量5~10μg/min，每5~10min递增5~10 μg/min，最大剂量200μg/min；亦可每10~15min喷雾一次（400μg），或舌下含服0.3~0.6mg/次。 * 2）硝普钠（Ⅱb类、B级）：适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。应用时宜从小剂量10μg/min开始静脉滴注，每5~10min增加5~10μg/min，至50～250 μg/min ，血压降至100mmHg，疗程不要超过72h。由于其强效降压作用，应用过程中要密切监测血压、根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象。 * 3） ACEI：该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用（Ⅱb类，C级）。 急性心肌梗死后的急性心衰可以试用（Ⅱa类，C级），但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。在急性期病情稳定后48h后逐渐加量（Ⅰ类，A级），疗程至少6周，不能耐受ACEI者可以应用ARB。 * （4）注意事项：下列情况下禁用血管扩张药物： 1）收缩压90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少； 2）严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显