上消化道大出血的诊治.pptVIP

喷洒止血 注射止血治疗 APC止血 止血夹 活动性血管性出血尤其有效 低血容量休克的处理 肘窝2个粗静脉留置导管 无肝病者，快速输注生理盐水→P↓、BP及中心静脉压↑，尿量正常 输血指征 有大量呕血病史及休克 Hb＜70g/L Palmar KR. Guideline Gut 　2002 低血容量性休克症状、体征和液体补充 血液丢失(ml) ＜750 750－1500 1500－2000 ＞2000 血液丢失%bv ＜15% 15－30% 30－40% ＞40% 脉率 ＜100 ＞100 ＞120 ＞140 血压 正常 正常 下降 下降 脉压 正常或增加 减低 减低 减低 呼吸率 14－20 20－30 30－40 ＞35 尿量 ＞30 20－30 精神状态 轻度焦虑 中度焦虑 焦虑和意识模糊 意识模糊和昏睡 液体补充 晶体液 晶体液 晶体液和血液 晶体液和血液 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 低血容量性休克的救治 输血、输液，迅速纠正血容量不足 纠正细胞缺氧、改善组织代谢 迅速恢复失血性休克带来的细胞缺氧 失血性休克对人体脏器pO2的影响13 I-IV级失血时胃肠pO2和心脏pO2的下降百分比(%) 胃肠细胞缺氧可削弱肠道的屏障作用,导致多脏器衰竭(MOF) 外科手术 指征：内镜治疗不能有效止血 时间：避免午夜～清晨7时间手术 术者：有经验的麻醉师＋有经验的外科医师 术式：胃溃疡－据大小、部位→胃大部切除，老年者、身体状况不佳→简化手术，局部切除、缝合 手术选择： 迷走神经切断术+胃切除术 迷走神经切断术+幽门成形 静脉阻断术、门-体静脉分流术 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 对上消化道出血治疗需要注意 早期内镜检查，根据病变特征选择治疗方法 评估出血的严重程度，实行个体化的分级治疗 升高胃内pH并维持6是止血的关键 积极治疗原发病，预防再出血 预 后 基础疾病性质及严重程度 有无合并心、肺、肾、肝功能衰竭 有无合并大出血或穿孔 有无合并休克和败血症 小 结 上消化道出血是临床上常见的急症 要明确出血部位和病变的性质 抑制胃酸分泌是治疗的关键 多种治疗方法要结合应用 尽早应用PPI 欧洲溃疡出血的处理程序 N Engl J Med 2008;359:928-37 一、初步处理 评估血流动力学状况: P、BP（体位改变） 血常规、电解质、BUN、INR、血型及配血 复苏：晶体液、血制品、吸氧 必要时插鼻胃管（不做潜血试验） 静脉使用PPI（先推注80mg，后滴8mg/h) 临床风险评估(Blatchford score or clinical Rockall score) 胃镜检查准备: 红霉素250mg静滴(30分钟前) N Engl J Med 2008;359:928-37 二、内镜检查与治疗 高风险：活动性出血或血管裸露（I, IIa) 内镜治疗：热凝固、止血夹或肾上腺素注射+热凝固 不推荐单纯注射治疗 收入院进一步监护 使用PPI（80mg推注，8mg/h维持72小时) 不用H2RA或生长抑素 72小时后改为PPI口服 如血流动力学稳定, 内镜治疗后6小时可进食清流 HP检测, 如阳性予以根除 N Engl J Med 2008;359:928-37 二、内镜检查与治疗 高风险：血凝块（IIb) 内镜治疗：建议用内镜去掉血凝块,如底部见到活动性出血或裸露血管,行内镜治疗 收入院进一步监护 使用PPI（80mg推注，8mg/h维持72小时) 不用H2RA或生长抑素 72小时后改为PPI口服 如血流动力学稳定, 内镜治疗后6小时可进食清流 HP检测, 如阳性予以根除 N Engl J Med 2008;359:928-37 二、内镜检查与治疗 低风险：溃疡底见平坦或点状黑苔（IIc)、白苔（III） 不需内镜治疗 如临床为低风险,可出院 使用PPI口服治疗 内镜检查后6小时可正常饮食 HP检测, 如阳性予以根除 N Engl J Med 2008;359:928-37 内镜检查与治疗后的处理 如病人有再出血征象，可行再次内镜治疗 必要时外科或介入科会诊及治疗 对特殊病例，如需继续使用阿司匹林、抗血小板制剂或NSAIDs，应同时使用胃药 N Engl J Med 2008;359:928-37 急性上消化道出血是急诊科医师处理的最常见的临床急症之一，我国目前其临床误诊率达20%，病死率5%~10%。 选择性血管造影灵敏性强，适于出血量在0.15ml/min以上的上消化道出血，阳性率77%~90%；放射性核素扫描适于出血量达到0.1ml/min上消化道出血 上消化道出血后24小时内行内镜检