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咯血、呕血与便血 赵乃倩 内容提要 定义  病因 支气管扩张症  肺结核  肺炎  二尖瓣狭窄  发生机制 发生机制 发生机制 临床表现 与口腔、鼻咽部出血鉴别 临床表现 临床表现  临床表现  临床表现 大量咯血主要见于空洞型肺结核，支气管扩张和慢性肺脓肿 临床表现  伴随症状  伴随症状  问诊要点  思考题  呕血的定义 呕血的病因 消化系统疾病 上消化道邻近器官或组织的疾病 全身性疾病 呕血的常见病因 消化性溃疡 食管、胃底静脉曲张 急性胃黏膜病变 胃癌 呕血的临床表现 呕血的临床表现 呕血的临床表现 呕血的临床表现 呕血的临床表现 呕血的伴随症状 呕血的伴随症状 呕血的伴随症状 呕血的伴随症状 呕血的伴随症状 呕血的伴随症状 呕血的伴随症状 呕血的问诊要点 思考题 便血的定义 便血的病因 便血的临床表现 便血的性状 便血的伴随症状 便血的伴随症状 便血的问诊要点 思考题 1 2 3 4 呕血与黑便 失血性周围循环障碍 血液学改变 其他 1 呕血与黑便 呕血前常有上腹部不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物 颜色视出血量的多少、在胃内停留时间的久暂和出血的部位而不同 呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便 出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色 出血量少、在胃内停留时间长，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色 2 失血性周围循环障碍 失血量占血容量10-20% 时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化 失血量达血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状 失血量在血容量的30%以上时，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现 失血量占血容量10%以下时，一般无明显的临床表现 3 血液学改变 血液学改变不能作为早期诊断和病情观察的依据 贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况 4 其他 24小时内出现低热，一般38.5℃，可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢功能衰竭有关 血中蛋白质在肠道消化吸收所致肠源性氮质血症； 失血性周围循环衰竭造成肾前性氮质血症 ；严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭） 发热 氮质血症 1 2 3 4 5 上腹痛 肝脾肿大 黄疸 皮肤黏膜出血 其他 ?呕血伴随下列症状，有提示诊断的意义? 6 头晕、黑矇、口渴、冷汗 1 上腹痛 中老年人，慢性上腹痛，疼痛无规律性并有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌 中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡 2 肝脾肿大 脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，食管胃底静脉曲张破裂出血 肝区疼痛、肝大、质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，血清甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌 3 黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由胆道疾病所引起 黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等 4 皮肤黏膜出血 常与血液疾病及凝血障碍性疾病有关 见于感染性疾病、 血液病及重型肝炎 5 其他 近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变 在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门粘膜撕裂 6 头晕、黑矇、口渴、冷汗 提示血容量不足 伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血 1 2 3 4 5 确定是否呕血 呕血的诱因 呕血的颜色 呕血量 患者的一般情况 6 过去是否有上腹痛、返酸、嗳气史，是否有肝病和长期药物摄入史 既往病与个人史 排除口腔、鼻咽部出血及咯血 大量饮酒、饮食不节、毒物、特殊药物摄入史 可以帮助推测出血的部位和速度 可作为估计出血量的参考 如有否头晕、黑矇、口渴、冷汗等症状 1 2 3 呕血（hematemesis）的定义 呕血的常见病因有哪些？ 如何从呕血的特点和临床表现来分析出血部位和出血量？ 便血（Hematochezia） 少量出血，每日5ml以下，不造成粪便颜色改变，需经隐血试验才能确定，称为隐血（occult blood ） 消化道出血，血液由肛门排出称为便血 便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色 柏油便是指上消化道出血或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有黏液而发亮，类似柏油而得名 1 2 3 下消化道疾病 上消化道疾病 全身性疾病 小肠疾病：肠结核、肠套叠、小肠肿瘤等 结肠疾病：急性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌等 直肠肛管疾病：直肠息肉、直