围手术期气道管理.pptVIP

症状 慢性咳嗽 呼吸困难 暴露于危险因素 吸烟 职业 室内/室外空气污染 肺功能检查: 诊断所必须 COPD诊断、管理及预防全球倡议 COPD的诊断 咳痰 ? 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 气道炎症是影响肺功能的病理改变之一 气管插管全麻的患者，因多种因素对 气道的刺激，可诱发气道痉挛、炎症和 水肿 有吸烟史、老年或有呼吸系统基础疾病 的患者，气道局部防御能力较低，术后 更容易出现急性或慢性气道炎症反应 气道炎症反应使平滑肌张力增高，气道 粘膜水肿，气道管径减小，肺的顺应性 下降，从而影响肺功能。 房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5. * 气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症核心机制之一 吸烟 高龄 肥胖 糖尿病 肺部基础疾病 COPD 哮喘 上呼吸道感染 其他等 高危因素 迷走神经功能亢进 气道 炎症 气管痉挛 狭窄 气道高反应性 AHR 气道器质性狭窄 气道内径减少 气道阻力↑ ↑ 通气受限 痰液引流不畅 围手术期肺部并发症增加 肺基础疾病加重 支气管 痉挛 王天佑.中华胸心血管外科杂志.2011：513 病理/细胞/细胞因子 炎症介质/等 研究方法及内容 临床症状 咳嗽/气促/咳痰等 戒烟 COPD指南 GOLD 哮喘指南 GINA AR+哮喘 ARIA 疾病针对性治疗 无创通气 抗生素治疗：AE COPD/哮喘/支扩 吸烟（尼古丁依赖） AR/鼻息肉/窦炎 OSAS/肥胖/GERD等 核心治疗 ICS+支气管扩张剂 无 亚临床或表现正常 应激 创伤等 手术 并发症 麻醉 术中 术后 支气管痉挛 肺不张 肺部感染 低氧血症 呼吸衰竭 有 内容提要 呼吸系统慢性病是手术、麻醉的主要危险因素，手术及麻醉也同样会影响呼吸系统 围手术期患者呼吸道的管理 雾化吸入糖皮质激素在围手术期患者呼吸道管理中的应用价值 严格的病史采集与评估 详细询问病史 注意点：吸烟史、咳嗽、咳痰、呼吸困难、症状诱发和缓解因素、治疗史 详细体格检查 体型与外貌、呼吸情况(呼吸频率、呼吸模式)、有无桶状胸、胸部听诊、肺部叩诊、颈静脉怒张，肝颈返流征(+)、心脏听诊 术前肺功能评估 血气分析，肺功能检测，评估手术风险、手术范围 呼吸系统的特殊病史 吸烟史 职业史 环境中有害物质接触史 用药史 结核病史 药物过敏史 打鼾史 流行病学史 术前相关检查 胸部X线：胸片、胸部透视、胸部CT 肺功能：肺功能+激发/扩张+弥散+手术危险性评估 痰的检查：涂片、培养 凝血系列、D二聚体 血气分析 心电图 血糖、血尿便常规、肝肾功能 术前准备 积极治疗与评估伴发疾病 呼吸道准备——清洁呼吸道 戒烟 术前至少应禁烟2周 呼吸康复锻炼 营养支持 纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡 较成熟的慢病领域管理目标：高血压和糖尿病 近期目标 远期目标 实现降压达标 减少心脑血管并发症发生 和死亡的总体危险 高血压管理 近期目标 远期目标 实现降糖目标值 减少微血管并发症和 大血管并发症 糖尿病管理 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南（2010年修订版）. 中国医学前沿杂志（电子版）. 2011;03(5):42-93. 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2010年版）. 中国医学前沿杂志（电子版）. 2011;03(6):54-103. GINA 2014进一步强调哮喘治疗目标：实现哮喘总体控制（OAC） 取得 减少 GINA updated 2014. GINA updated 2014 指南强调，实现哮喘总体控制（OAC）应基于控制水平进行个体化管理 每个患者都要根据目前的哮喘控制水平， 同时根据他们的哮喘控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案 治疗 哮喘治疗药物 非药物管理策略 治疗可变风险因素 评估 诊断 症状控制 风险因素（包括肺功能） 吸入技术 依从性 患者喜好 监测 症状 急性发作 副作用 患者满意度 肺功能 首选控制药物 STEP1 STEP2 低剂量ICS 低剂量ICS/LABA* 中等/高剂量 ICS/LABA 参考附加治疗，如IgE抗体 其他可选控制药物 考虑低剂量ICS 白三烯受体拮抗剂（LTRA） 低剂量茶碱* 中等/高剂量ICS 低剂量ICS+LTRA（或+茶碱*） 高剂量ICS+LTRA （或+茶碱*） 增加低剂量OCS 缓解药 按需使用SABA 按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗** STEP4 S