骨二科不良事 件：坠床.pptVIP

不良事件讨论—跌倒/坠床  骨二（关节） 2018.03 ◆病例资料◆ 患者陈光侠，女，81岁，文盲。患者2018年3月30日系“摔伤致左髋部疼痛、畸形，活动受限21天”入院，左下肢外旋畸形，无皮损，髋关节活动不能。左髋部X线示：左股骨粗隆骨质连续性中断，明显移位。患者无头痛头晕，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，未进饮食，大便未解，小便未见明显异常。 诊断：1、左股骨粗隆间骨折；2、腰骶部压疮 ◆事件经过◆ 患者于2018年3月30日入院，主要诊断为：左股骨粗隆间骨折。患者年事过高，疼痛不明显，活动受限不完全。实际年龄89岁，刚入医院对周围环境不熟悉，不想麻烦家人，自行下床，头部碰到床头柜，致伤。当即通知医生，测T:36.5℃、P：72次/分、R：20次/分、BP：112/68mmhg。右额头部可见2*3cm伤口流血不止，立即给予清创缝合，行头颅CT。(未见明显异常）向患者家属做好解释。 外观敷料清洁干燥，患者无不适主诉，意识清醒。 ◆事件经过◆ 患者跌倒严重程度分级：Ⅱ级（需冰敷包扎、缝合或夹板等治疗和护理的伤害如扭伤、大或深的撕裂伤等）。 严密观察患者生命体征及神志情况，医护加强巡视，告知患者家属24小时陪护。 患者夜间睡眠良好。 无特殊不适主诉。 ◆处理结果◆ 1、做好患者心理护理； 2、密切观察患者病情及生命体征变化； 3、加强巡视； 4、加强与患者家属之间的有效沟通； (家属表示理解） 5、给予床头警示告知； 6、加床栏； 7、告知患者家属留一人24小时陪护。 ◆事件原因分析◆ 护士方面： 1、护理人员缺乏安全意识，对于可能出现的危险无较好的预见性 2、首次入院Morse评分60分，但是对患者动态评估不够，未及时对合并坠床或跌倒的高危风险患者实施评估； 3、新入院患者，安全指导措施不到位，缺乏有效的安全宣教，工作中过分依赖陪人。尤为夜间时段，护理人力资源不足，巡视患者不到位，护理措施不当，极意引起患者发生坠床。 ◆事件原因分析◆ 患者方面 1、患者年级较大，受伤后长期卧床，心理上不愿意依赖他人； 2、老年患者不愿麻烦家人，过高估计自己生活自理能力，没有让家人给予帮助； 3、患者对自己过于自信，对 护士提醒漠然，擅自翻身，遵 医嘱依从性低。? ◆事件原因分析◆ 环境方面： ? 患者入院第一天，刚进入新的 环境，且病房环境无特征性， 因此导致患者对新环境熟悉不够， 病房环境与患者想象的有较大差 距，患者入睡困难，辗转反侧， 增加翻身频次。 ◆事件结果◆ 患者于2018.4.3日在蛛网膜下腔阻滞麻醉下行“左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术”，术毕返回病房，神情。遵医嘱予以预防感染、营养支持等对症治疗。患者额头部伤口定时换药，已于4月8日痊愈。患者术后切口无出血、无感染，患者无血栓形成。指导患者合理饮食及功能锻炼。患者于4.17日可自主下床活动（需家人搀扶）4.18日出院，完善出院指导。（患者住院期间坠床事件，对患者住院时间无影响） 不良事件 不良事件定义： 由医疗导致的伤害，与疾病的自然转归相反，延长了病人的住院时间，导致残疾的一切事件，包括可预防和不可预防的不良事件。不可预防的不良事件指正确的医疗行为造成的不可预防的损伤；可预防的不良事件指医疗中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤。 不良事件类型 不良事件类型 （1）病人在住院期间发生跌倒/坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外； （2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件； （3）严重药物不良反应或输血不良反应； （4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害； （5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害； （6）严重院内感染； （7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件 危机四伏的护理工作环境！！！ ◆患者跌倒/坠床◆ ●防范措施● 从护理管理上加强督导。 护理部、片区、科室加强对60岁以上住院患者健康教育进行监督与效果评价，全面评估患者，预见