缺血性脑血管病诊治进展.pptVIP

静脉注射恩必普第一时间恢复缺血区软脑膜微动脉管径，增加血流 恩必普20mg/kg 观察管径40-70μm 恢复侧枝管径 3.特异性治疗——神经保护2014版新增 另一项评价胞二磷胆碱对中重度急性缺血性卒中疗效的随机、安慰剂对照试验未显示2组间差异。 他汀类药物除具有降低低密度脂蛋白胆固醇的作用外，还具有神经保护等作用。 急性期短期停用他汀与3个月时死亡或残疾增加相关。 推荐意见（2014版新增） 缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。 3.特异性治疗——中医中药 推荐意见：中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（Ⅱ级推荐，B级证据）或中成药治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。 4.急性期并发症的处理 脑水肿与颅内压增高 卧床，床头可抬高至20°— 45°。避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（Ⅰ级推荐，D级证据） 可使用甘露醇静脉滴注（Ⅰ级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或速尿等（Ⅱ级推荐，B级证据） 对于发病48h、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（Ⅰ级推荐，B级证据）。 60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善。慎重（Ⅲ级证据，C级证据）。 对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（Ⅰ级推荐，D级证据） “第一时间”的概念 如何在治疗行为中实践？ 06/04/12 * * 1.幻灯片内容…… * 1.幻灯片内容…… 2.特异性治疗：rtPA * 1.幻灯片内容…… 2.特异性治疗：rtPA * 1.幻灯片内容…… 2. 即便是鸡尾酒疗法，我们也该知道鸡尾酒配制的比例。不是同样的方案。 * * * 1.幻灯片内容…… 2.特异性治疗：rtPA * 1.幻灯片内容…… 2.特异性治疗：rtPA * * * * * 在2005年的中国脑血管病防治指南中指出，脑……灌注压，并且无论是美国ASA的指南，还是欧洲ESO的指南中，都将改善脑血流灌注做为主要的治疗策略。同时神经保护剂作用的发挥也依赖于血流运输到缺血组织。 改善脑血流灌注有三条主要途径：溶解血栓，改善血液流变学和开启侧支循环。溶栓药物由于治疗时间窗的限制，临床上能获益的卒中患者很少；而抗血小板药物，抗凝药物等因针对的是凝血-纤溶等作用点，急性期内对血管的作用有限，因此其改善血液流变学，预防血栓扩大或再次复发的意义更大。而侧支循环的开启是脑梗死发生后机体自发的内源性救护机制，并贯穿在整个疾病过程中，用凯力康促进侧支循环的开启和功能，是一条改善脑缺血区血流灌注的新途径。 * * 源自：丁基苯酞对局灶性脑缺血大鼠软脑膜微循环障碍的影响 * 1.幻灯片内容…… 2.特异性治疗：rtPA * 1.幻灯片内容…… 2.特异性治疗：rtPA * 改善脑血循环 溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 其他改善脑血循环药物（2014版新增） 扩容 扩张血管 我们是不是应该重新审视治疗方案？ ? ? ? 抗血小板 抗凝 溶栓 ? 其它治疗方案 依据指南：目前急性期的治疗策略 诊断和评价 紧急药物治疗： 静脉溶栓 预防复发 防止并发症 可能的药物治疗: 动脉溶栓 抗血小板 神经保护 其他非药物方法 影像指导下的静脉溶栓 0小时 4.5小时 4.5---8小时 8-48小时 溶栓治疗适应证 A.年龄≥18岁(rtPA)或≤80岁(尿激酶) B．发病4．5h以内(rtPA)或6h内(尿激酶) C．缺血性卒中导致的脑功能缺损症状持续存在超过1 h， D．脑CT无早期脑梗死低密度改变 E．患者或家属签署知情同意书 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 溶栓治疗禁忌症 1、近3个月有重大头颅外伤史或卒中史；2、可疑蛛网膜下腔出血；3、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；4、既往有颅内出血；5、颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤；6、近期有颅内或椎管内手术；7、血压：收缩压180mmHg或舒张压100mmHg；8、活动性内出血；9、急性出血倾向，包括血小板计数低于100x109／L或其他情况； 10、48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)； 11.已口服抗凝药INR1．7或PT15S ；12、目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT,INR,PLT,ECT,TT或Xa因子活性测定等）；13、血糖＜2.7mmol/L；14、CT提示多脑叶梗死（低密度影1/3大脑半球） 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 1、轻型卒中或症状快速改善的卒中 2、妊娠