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吞咽障碍患者中的临床评估方法 佛山市第一人民医院康复科同济康复医院 周惠嫦 应用范围 目录 主观评估 客观评估 摄食评估 Part 1 : 应用范围 吞咽障碍 定义 由于下颌、双唇、咽喉、软腭、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足 够营养和水分的进食困难。 发生吞咽障碍的常见疾病分有两类： （一）伴发吞咽障碍症状的神经性病变 （二）伴发吞咽障碍症状的结构性病变 伴发吞咽障碍症状的神经性病变 脑实质和脑干疾病 脑血管病、多发性硬化、运动神经原病、 帕金森病、老年痴呆、脑瘫、 头颅外伤、脑炎、脑膜炎、神经梅毒等 脑神经疾病 ? 慢性或肿瘤性脑膜炎累及基底脑膜、神经病变（Guillain-Barre综合征，面神经麻 痹，糖尿病性迷走神经病变）等 神经肌肉连接病变 重症肌无力、Eaton-Lambert综合征（肿瘤旁胆碱释放障碍)、肉毒毒素中毒、药物：氨基糖苷类等 肌肉疾病 ? 皮肌炎、代谢性肌病、张力性肌营养不良、眼咽型肌营养不良等 伴发吞咽障碍症状的结构性病变 炎症 ? 非特异性食管炎 、反流性食管炎 肿瘤和肿瘤术后 ? 下咽癌、食管癌、纵膈肿瘤、喉咽癌、食管癌术后吻 合口狭窄术后 化学性损伤 ? 摄入强酸或强碱等腐蚀剂、药物性食管炎、食管静脉扩张行硬化剂治疗 放射性损伤 ? 鼻咽癌放疗术后 手术后 ? 胃底放置抗反流器具、颈部手术、后颅窝手术等 其他 ? 颈椎骨质增生、咽食管憩室、口腔干燥、贲门失弛缓症、食管裂孔疝 Part 2 : 主观评估 主观评估-主诉 临床评估的第一步是从患者叙述他们的症状开始，即患者的主诉。分析患者的主诉，可以初步鉴别口咽性或食管性病变，有助于推导吞咽障碍的病因诊断。 发生的部位和时间 口：咀嚼、食团聚集、吞咽起始等方面有困难 咽：症状出现在吞咽时；或噎呛发生于吞咽完成后，提示为咽内残余食物的再误吸 食管：症状由吞咽引起；胸骨后痛 发病、频率、进程 持续时间：如脑卒中、服食药丸时梗堵时突然发病 频度：间断的还是持续的 症状的进程和严重程度 诱发因素和代偿机制 食物硬度：固体/半固体和/ 或液体 愿意接受的食物温度，热、冷的影响 是否用吸吮法，有无头颈部转动或倾斜 症状出现是间隔性或经常性，是否出现在疲劳时 主观评估-主诉 合并症状 语言或声音的改变 衰弱；肌肉控制力缺失，特别在头颈部 噎呛或咳嗽 反复多次吞咽，或“清嗓”动作增加 呕吐：咽性，鼻性，食管性或胃性；进食后即刻或延迟发生；呕吐物为未消化食物， 腐烂物质或分泌物 咽喉部梗阻感，黏贴感 疼痛：局部性或放射性 吞咽痛（食团通过时痛感） 次要症状或发生并发症的证据 体重减轻，缺少活力，包括因脱水而致者 对食物的态度、食欲等较差 呼吸症状：咳嗽，痰量增多，气短，呼吸道感染，反复肺炎 睡眠障碍（继发于清理分泌物或反呕） 唾液分泌：流涎过多或口干 主观评估-主诉 （一）口咽性吞咽障碍 ? 梗阻感、咳嗽或呛咳、隐形误吸 （二）食管性吞咽障碍 反流 其他问题 进食固体or液体困难 吞咽障碍呈间歇性or进展性 烧心感 （三）合并症 呼吸系统、神经系统 （四）其他表现 无法主诉的患者，家属或照料者代诉 进食时摆弄食品、咬下食物块的大小不适当、试图吞咽时有情绪变化 进食环境和选择食物的变化 咀嚼费力，反复多次吞咽 发音困难；声音“潮湿”，嘶哑；面部两侧不对称，颈部发生痉挛性倾斜 （五）继发症状 体重减轻，反复发生的肺部感染， 饮食习惯改变，食欲改变，味觉变化等 主观评估-询问病史 询问病史常包括的内容 一般状况 家庭史 过往吞咽检查 神经病学状况 肺部情况 外科情况 X线检查 精神/心理病史 服药情况 主观评估-其他 营养状态 营养摄入不足出现的问题 常有贫血、营养不良及体重下降 患者抵抗力下降，伤口愈合减慢，容易疲劳 询问的问题 营养摄入的方法 食物及液体摄入的类型、数量及频率 心理问题 ? 焦虑、羞耻、恐惧、抑郁状态等 Part3 : 客观评估 问卷筛查-自我筛查量表 ①自我筛查量表：患者及家属可以发现患者存在吞咽障碍的可能性，尽早进行相关的诊治，避免由于吞咽障碍发生的并发症 吞咽障碍患者的自我筛查 意识或认知状况的异常 迟钝、昏迷、服用大量镇静剂、谵妄、痴呆 进食时摆弄食品、咬下食物块的大小不适当、试图吞咽时有情绪变化进食环境和选择食物的变化 不愿在公众餐厅用餐 不吃某种质地较硬或较软的食品 进食的时间很长或进食时停顿中断 进食时头颈部常作某种运动 咀嚼费力，反复多次吞咽 吞咽时发生咳嗽或噎呛，常需作“清嗓”动作 问卷筛查-自我筛查量表 吞咽功能障碍的表现 发音困难声音“潮湿”，嘶哑 局部肌肉功能障碍，如面部两侧不对称，出现异常反射或肌张力失常(如颈部发生痉挛性倾斜)，肌动力障碍(肌肉条索化) 流涎水，食物在口内滞留 频