课件：急腹症临床诊断思维与程序.pptVIP

四、急腹症的临床诊断思维及程序 培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手： 1、急腹症与内科急性腹痛的判断 2、“一元化”解释所出现的症侯群 3、定性、定位、定因诊断 所有诊断、鉴别诊断均建立在 ⑴详细询问病史； ⑵全面体格检查；⑶合理综合分析的基础上。 急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别 外科急腹症特点 起病急骤、多无先驱症状 腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫 腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现 有腹膜刺激征 体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛 急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别 内科急性腹痛特点 起病可急可缓，多有先驱症状 腹痛呈间歇发作，含糊而固定 腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身中毒反应 无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失 腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征 表3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别 临床表现 外科 内科 起病 急骤 不定 先驱症状 一般无 有 腹痛 由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫 由重到轻、间歇发作、含糊而固定 全身中毒反应 后于腹痛出现 先于腹痛出现 腹膜刺激征 压痛 ＋ ± 反跳痛 ＋ － 肌紧张 ＋ ± 腹膜刺激征演变 持续、进展 片断、减轻或消失 其他部位体征 无 常有 患者陆某，男性，64岁，江苏六合人。因“腹痛半天”于2009年10月15日，来我院就诊，以“腹痛待查，急性胃炎”入住我院内科，来时于门诊查血AMY:220U/L，腹透：未见明显异常，随机血糖：6.5mmol/l。在内二科行保肝，保护胃粘膜，胃肠减压等处理，后病情无明显好转。期间查肝功能ALT:109U/L,AST:114U/L,GGT:153U/L,尿AMY:1277U/L.胃镜示：胆汁返流性胃炎。并于2009年10月19日查上腹部CT示：1十二指肠降部高密度影结石可能，建议胃镜检查，2胆囊术后改变，3肝4段及左肾上极低密度影，囊肿可能，建议增强扫描。后请我科会诊，转入我科治疗。来我科查体T 37.4C，P 90次/分,R 18次/分，BP140/90mmhg,神志清楚，精神可，腹部平坦，未见明显胃肠型蠕动波，质软，剑突下压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，其余无明显异常。初步诊断为十二指肠结石。 于2009年10月20日夜在连硬麻下行剖腹探查术，术中见十二指肠自球部起至距屈氏韧带约5cm处肠段肠壁巨大血肿，局部发黑，肠腔内压力高，胰腺胆囊尚可，肠壁周围约400cm暗红色血性液体。行胃空肠吻合及腹腔引流术，置鼻空肠管、胃肠减压管，手术顺利。 术后患者生命体征稳定，予以抗感染、补液、止血及TPN三天，第四天开始自鼻空肠管滴入生理盐水500ml无明显不适，第五天开始予以能全力500ml行EN，无不适逐渐加量至每日2000ml并维持。第七天时患者因咳嗽至切口裂开于连硬麻醉下行腹膜外减张缝合术。术后治疗过程同前述，患者恢复良好。多次行消化道造影及上腹部CT检查，提示十二指肠血肿逐步吸收，十二指肠大部恢复通畅，约3-4cm肠腔仍有狭窄。继续TEN一月余，造影提示通畅较前好转，逐步行经口肠内营养无不适至拔除鼻空肠管，患者恢复良好，维持流质高热量饮食出院。 术 前 C T（10.19） ↑ ▼ 手术过程 术中考虑十二指肠血肿巨大，肠管生机判断困难，如有坏死需彻底冲洗引流，待病情稳定后行确定性手术治疗肠瘘。对血肿不宜做进一步处理，充分引流即可。但需解决梗阻和术后营养支持。 行胃空肠吻合及腹腔引流术，置鼻空肠管、胃肠减压管，手术过程顺利。 术后复查CT（11.17） 术 后 造 影 钯中毒，铅中毒。 结节性动脉周围炎，可侵犯胃肠道及其他脏器的血管系统。 系统性红斑狼疮(SLE) 自发性气胸 肺炎球菌肺炎 心绞痛，心梗。 过敏性紫癜 全包性心包炎 风湿热 流行性出血热 几种腹痛的特点 A、炎症性腹痛 （1）由轻到重；（2）持续性（没有间歇期）；（3）病变部位症状最明显。 B、穿孔性腹痛 （1）发作突然；（2）剧烈，如刀割样；（3）持续性，范围广泛。 C、出血性腹痛 （1）受伤或停经史；（2）休克为主；（3）腹痛、压痛及肌紧张。 D、梗阻性腹痛 （1）起病急；（2）腹痛剧烈；（3）中间有间歇期。 E、神经性反射性腹痛 （1）强度不定，时轻时重；（2）痛无定点；（3）压时疼痛变轻. 三、急腹症的诊断 遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元化” 解释原则，不要过分依赖复杂的检查。 病史 体格检查 辅助检查