儿童肾肿瘤发诊疗规范.docVIP

、 上海儿童医学中心肿瘤外科 HYPERLINK /faculty/DE4r0BCkuHzduSE-s1FQBvLvytk8z.htm上海儿童医学中心肿瘤外科 儿童肾脏肿瘤诊治规范 全网发布：2012-05-26 19:36 发表者：HYPERLINK /doctor/DE4r0BCkuHzdeCU0kswOXKq2IWmiF.htm顾松 (访问人次：1152) 儿童肾脏肿瘤以肾母细胞瘤(nephroblastoma)为主，肾母细胞瘤又称威尔姆斯瘤(Wilms’ tumor, 简称WT)，是婴幼儿最常见的恶性实体瘤之一，发病高峰为3岁。它是应用现代综合治疗技术（化疗，手术，放疗等）最早且疗效最好的恶性实体瘤之一，因此，生存率已从三十年代的30%飞跃到如今超过85%。其它尚有肾透明细胞肉瘤、肾横纹肌样瘤、肾原性停滞（Nephrogenic Rests）、中胚层肾瘤和肾癌等。本章节主要介绍肾母细胞瘤。 一、流行病学特点、发病机制 15岁以下肾母细胞瘤年发病率约为7.6/百万,占儿童肿瘤的6%。在部分儿童中肾母细胞瘤是先天性畸形的一部分，如由于胚系染色体11P缺失而导致的WAGR综合征（虹膜缺损、泌尿生殖系统畸形、精神发育迟缓综合征）、位于染色体11P片段的WT1基因突变而导致的Denys-Drash 综合征（假性半身肥大、退行性HYPERLINK /jibing/shenbing.htm肾病、肾母细胞瘤）和合并有半身肥大的Beckwith-Wiedemann 综合征。儿童肾母细胞瘤的发病机理可能与二次打击相关，WT1突变是重要的第一次打击靶点，它编码的蛋白能够抑制某些细胞增殖因子的表达，已确认WT1基因为肾母细胞瘤的抑癌基因。有研究表明把含有WT1基因的片段导入WT缺失的肾母细胞瘤细胞中，能使致瘤性消失。除此之外，在肾母细胞瘤中发现16q、1q区等的杂合性丢失。根据美国儿童肾母细胞瘤协作组( National Wilms Tumor Study Group，成立于1969年，简称NWTSG)第5期研究,FH的I、II期存在16q杂合性丢失或1q杂合性丢失或两者均丢失或16q、1q均正常时,4年的RFS分别为82.5%,80.4%, 74.9%,91.2%,P0.05,说明这两种丢失能够增加复发的风险（1,2,3）。 二、病理分型 病理诊断及分型、分期对指导治疗的选择极为重要，包括病理标本的完整性、采用的正确性均可影响精确的病理诊断，因此需特别加以重视。病理诊断原则如下： (一) 病理标本要求：（1）外科手术标本需完整，固定于有足够容量的中性福尔马林中，送往病理科。切除缘、活检组织及淋巴结需分别标记清楚。（2）用手术刀将标本剖为两瓣，剖面应能良好显示肿瘤与肾的关系。包膜不应从皮质表面剥下来。沿所切平面将标本剖成2cm左右的厚片，以观察包膜及周围浸润状况。（3）取材部位：肿瘤及病变周边组织，以显示肿瘤与肾包膜、标本表面、肾实质和肾窦的关系。仔细观察肾实质有无显著改变。仔细寻找肾门淋巴结。（4）除了取肾实质及周缘组织作切片外，推荐每1cm肿瘤直径至少取1组织块。多灶性肿瘤，每一病灶均需取材。 (二) 分型（1）：WT是起源于原始后肾胚基的恶性混合瘤，主要含有胚基、间质和上皮三种主要成分，按照以上三种组织成分所占比例不同可以分为4种类型，包括胚基型、间质型、上皮型和混合型。 1． 国际儿童肿瘤协会（SIOP）根据组织学特征分为三组：低危组(良好型)：包括（1）囊性、部分分化型；纤维样结构型；（2）高分化上皮型；（3）术前化疗后完全坏死者；（4）中胚层WT。中低危(标准型)：包括（1）无间变特征；（2）WT坏死但有10%特征残留。高危(不良型):包括间变的WT、肾透明细胞肉瘤和肾横纹肌样瘤。 2． 美国肾母细胞瘤协作组（NWTSG）根据组织学特点按照细胞分化程度分为（1）分化不良型(预后不良型，UFH)和(2)分化良好型(预后良好型,FH)。FH包括无间变的和其他具有高级分化的肾脏肿瘤。UFH主要为间变型WT。间变型WT有以下表现：细胞核的直径大于同类肿瘤细胞核的3倍；染色质增多增粗；有多级核分裂像或多倍体的异常有丝分裂。其它病理类型主要有肾透明细胞肉瘤、肾横纹肌样瘤，近来多数学者认为这二类亚型不是来自后肾胚基，不属于WT范畴。本建议按NWTSG分型确定治疗方案。 (三) 病理报告基本内容：应包括肿瘤大小和重量、肿瘤胞膜是否完整及有否浸润、肿瘤周缘组织浸润、淋巴结浸润及部位、血管内浸润（瘤栓）、切缘浸润，病理分型诊断及病理分期。 三．临床表现 （一）局部表现：肾母细胞瘤最常见的表现是腹部膨大并扪及肿块，有些病人以血尿、腹痛或发热就诊。 （二）全身表现及转移特点：约25%因肾素分泌异常而合并HYPERLINK /ji