《ACS抗凝进展》-课件设计（公开）.ppt

* * * 大出血发生与死亡率的增加之间的相关性已经被GRACE注册研究得到证实。在UA，NSTEMI以及STEMI中，大出血的增加都会严重导致死亡率的增加。 * 基于OASIS注册，OASIS2以及CURE研究，在基于出血而导致30天时的死亡事件与未出血的患者相比，风险增加了5倍。 * 2007ESC指南中强调 新观点： 出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险 预防出血事件与预防缺血事件同等重要 出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分 防患未然胜于亡羊补牢 * * 安卓的分子结构是单纯的戊糖结构，戊糖与ATIII相结合，然后再结合Xa因子，从而抑制了血栓的形成。戊糖特异性的与ATIII结合，不与其他蛋白相作用。 LMWH是以两种结构形式存在。第一种是主导结构，它是含戊糖单位且小于18糖的多糖链，它的作用与安卓相似。其结构中的戊糖单位与ATIII结合，然后再结合Xa因子。而多糖链结构中的其他部分不起任何作用；另一种也是含戊糖单位的多糖结构，但大于18糖的。其中的戊糖单位与ATIII结合再结合Xa因子，而ATIII同时还会与IIa相结合，IIa又与多糖链发生作用。因此LMWH中的这种结构分子同时作用于Xa与IIa，起到抗凝作用，同时它还会与血小板与其他蛋白相结合，增加了风险。 UFH除了LMWH这两种结构以外还有第三种多糖链，此糖链不含戊糖。这种结构几乎无抗凝作用，但会与血小板，蛋白等结合，会增加出血风险。 * Although fondaparinux does not mediate the inhibition of coagulation factors other than factor Xa, it inhibits thrombin generation in a dose-dependent manner, whether triggered via the extrinsic or intrinsic pathway, and in the absence or presence of platelets.1-3 This last finding, which may reflect the lack of sensitivity of fondaparinux to inactivation by platelet-released heparin-neutralising proteins such as platelet factor 4,4 suggests that fondaparinux may be effective for treating arterial as well as venous thrombotic disorders. 1.?Beguin et al. Thromb Haemost 1989;61:397-401. 2.?Lormeau Herault. Thromb Haemost 1993;69:152-6. 3.? Lormeau Herault. Thromb Haemost 1995;74:1474-7. 4.?Walenga et al. Thromb Res 1997;86:1-36. * 2007ESC指南中强调 新观点： 出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险 预防出血事件与预防缺血事件同等重要 出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分 * 因此，引起NSTEMI患者大出血的主要因素是：年龄，女性患者，肾功能不全患者，有既往出血史的，仅用IIb/IIIa拮抗剂以及PCI治疗的患者。 GRACE研究中对ACS患者大出血相关的危险因素多变量分析发现患者的个体因素、药物因素和手术因素与大出血的发生显著相关。 例如：女性PCI术后更有可能发生血管并发症，且ACS女性患者普遍年纪较男性患者大，以及较男性更低的血红蛋白基线值都可能解释女性出血风险更大。 大出血患者平均动脉压为97mmHg，无大出血患者平均动脉压为100mmHg（P 0.001），所以平均动脉压与大出血风险密切相关； 741个患者中仅接受溶栓治疗的有3.6%的大出血风险，仅接受GP IIb/IIIa 拮抗剂治疗的有6.5%的大出血风险，同时接受溶栓和GP IIb/IIIa 拮抗剂治疗的具有7.6%的大出血风险 近来不少入院时缺血风险评估量化工具（如TIMI、GRACE和PURSUIT）被开发和验证，但基线大出血风险的评估工具很少，有必要规范地评估临床净转归（缺血性+出血性）。基线出血风险测定的改善可使制定最佳治疗决策所需净风险评估更精确。 出血风险评估：TIMI、GUSTO(此两者是对出血危害程度的分级）、CRUSADE（积分法预测出血事件 。CRUSADE积分法是对美国485所医院的89