麻醉意外与并发症防治.pptVIP

麻醉意外与事故的防治 徐鹏 几个相关概念 麻醉失误：是指围手术期由于疏忽大意或技术水平不高而造成的事件。 麻醉并发症：是指在麻醉医疗护理工作中发生了可能预料到引起另一种疼痛或症状的不良后果，但却难于避免及防范。 麻醉意外：麻醉医师在诊疗护理工作中，由于目前医疗技术水平有限，导致病人出现难于预料和防范的不良后果。 几个相关概念 医疗事故：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和治疗护理规范常规，过失造成患者的人身损害的事故。 医疗纠纷：是指医患双方对麻醉医疗护理的后果及其原因的认定上发生分歧，病人及家属提出要追究责任或赔偿损失。 ??????? 麻醉失误的原因 医学科学本身特点(高风险性) 麻醉前准备欠妥当 麻醉选择不当 麻醉操作管理不当及发现问题后处理不及时 围手术期监测不当;必备监测以及监测失误 交接不清 查对不严错用药物 药物不良反应 术后处理不当 最常见的麻醉问题 呼吸：缺氧、通气不足、气道梗阻、误吸 循环：未能控制的血压、心率波动、严重心律失常、心跳骤停 用药过量、差错 监测问题 呼吸系统问题的防治 呼吸抑制或由于与呼吸有关的问题：占总的麻醉并发症的70％ 其中40％～70％导致病人死亡或致残 呼吸暂停 多见于未行气管插管的静脉全身麻醉病人，特别是门诊手术患者 可见于全身麻醉苏醒拔管后 椎管内麻醉平面过高或复合静脉麻醉药 呼吸暂停的诊断 胸腹部无呼吸动作 etCO2无呼出CO2曲线 SpO2逐渐降低 紫绀 呼吸暂停的预防 无论何种麻醉方法均应按照气管插管全身麻醉准备麻醉机、通气辅助装置 密切观察呼吸运动 麻醉中监测EKG、SpO2、NIBP、etCO2 全麻：充分预给氧、个体化给药 维持过程中，持续静滴 呼吸暂停的处理 立即处理 面罩人工呼吸 口咽通气道 喉罩 气管内插管 上呼吸道梗阻 气管内插管失败 极度肥胖病人 静脉麻醉未行气管内插管 胃内容物误吸及喉痉挛 麻醉苏醒过程舌后坠 上呼吸道梗阻的诊断 人工辅助通气时呼吸囊阻力大，无胸廓起伏 无etCO2呼出曲线 SpO2下降 上呼吸道梗阻的预防 充分估计气管插管的困难程度 制订应急插管方案 备好各种抢救用具：喉罩、导引光索或纤维支气管镜设备等 上呼吸道梗阻的预防 尽量避免在未使用肌松药和气管内插管的情况下刺激口咽或鼻咽部 推荐使用较大剂量非去极化肌松药（2×ED95或4×ED95剂量）进行气管内插管。 琥珀胆碱：肌肉松弛效果好，作用时间短；如一次未插入，反因肌张力恢复，而出现喉痉挛等险情 上呼吸道梗阻的处理 舌下坠：托起下颌，头偏向一侧 置入口咽或鼻咽通气道 喉罩 喉痉挛或返流物引起：静脉麻醉药、肌松药、气管内插管 避免术中气道意外失控 确保深度适当 防止钢丝加强导管打死折 改变体位时用手固定气管导管 俯卧位特殊固定 将患者从手术床搬到转运车是，应把导管与呼吸回路短暂脱离 重视拔管 通气不足原因：麻醉剂和阿片类药物的残余作用、肌松剂不完全逆转、存在多余的口腔内容物 高风险人群：老人、儿童、肥胖、睡眠呼吸暂停综合症 拔管条件：自主呼吸潮气量和呼吸频率恢复到适当水平 拔管的准备：氧源和面罩－气囊、口腔吸引装置、通气道、喉镜、气管导管、喉罩、诱导药物 病例3 患者男性，45岁，169厘米，59公斤 外伤：腰椎骨折脱位伴截瘫、右股骨上段粉碎性骨折、右2-7肋骨骨折，右肺挫裂伤 拟行手术：股骨复位内固定、后路 T12-L3内固定 既往患慢支30余年，每年冬季感冒后发作1-2次，发作时咳黄痰，口服消炎药治疗。 个人史：吸烟20年，每天2包。 气管插管完成后机械通气并行右颈内静脉置管。机械通气后发现气道峰压高，38-40cmH2O，同时PetCO2显示气道阻塞性改变（呼气期平台向上倾斜） 必须解决的气道峰压增高 后果 气压伤 肺泡的过度牵张导致肺泡毛细血管膜的破裂，肺血管通透性增加、肺水肿 气胸、纵隔气肿 产生自身PEEP，胸内压增加，右心室静脉回流减少，心排量降低 气道和通气设备的问题 使用前全面检查麻醉机和呼吸回路 呼气活瓣被粘住 排气阀故障 患者相关的问题 浅麻醉下的呛咳 气道狭窄（导管扭曲、打折) 分泌物增加 支气管痉挛 气管导管误入支气管 肺和胸壁顺应性降低 肺实质容量急性减少（腹腔镜充气、腹水、腹部包扎、气胸） 循环系统问题的防治 高血压的原因 高血压是全身麻醉中最常见的并发症。其原因除原有高血压病变外，多与麻醉浅、镇痛药用量不足、未能及时控制手术刺激引起的强烈应激反应有关。 高血压的预防 诱导期在快速补液扩容的基础上逐渐加深麻醉。（高血压病人并非都是高血容量，相反由于长期血管收缩、服用利尿药及麻醉后血管扩张，大多数高血压病人为相对循环血量不足） 切皮前追加芬太尼0.1～0.2mg 如切皮刺激引起血压升