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如何看冠脉CTA片冯 金 忠冠脉CTA片至少提供三种成像表面成像：看冠脉起源与分布曲面成像：看血管狭窄与肌桥冠脉探针：评价狭窄程度表面成像曲面成像表面成像：显示心脏和冠脉的表面轮廓，主要观察冠状动脉起源、走形等大体轮廓。操作者选择后处理条件不同，冠脉管腔形态相应发生改变。因此，在表面成像上观察冠脉狭窄并不可靠。曲面成像：弯曲走形的冠状动脉通过后处理软件在同一个二维平面上显示。具体操作是，首先选中需要观察的血管，然后以管腔中心为轴线，进行多角度切面。观察指定血管是否有狭窄。当同一病变在不同切面上表现的狭窄程度不同时，应以狭窄程度最重的切面为准。曲面重建只看指定的血管，不指定的血管即使在图像上显示，也不需要观察。冠脉探针：是以图像中所要观察的点为中心，向上、向下各显示7个断层（一层1mm），加上和小点相对应的一层，共显示15mm长的冠脉管腔横截面。表面成像可显示探测位置。冠脉探针观察冠脉管腔横截面，与曲面重建相结合，可更精确地判断冠脉管腔的狭窄程度。当钙化斑块较小时，不影响CTA对管腔的观察；但当钙化斑块较大时，冠脉CTA则无法评价管腔狭窄程度。冠脉CTA显示LAD钙化斑块较大，几乎看不到管腔，而造影却显示管腔未见狭窄，原因是经冠脉CTA后处理后出现伪影，看到的斑块比实际大，出现偏差。病例1第一步，看表面成像冠状动脉起源异常，前降支起源于右窦第二步，看曲面重建指定血管——左前降支（LAD）、右冠状动脉（RCA）、左回旋支（LCX）、对角支（D）均未发现异常病例2第一步，看表面成像未发现起源异常第二步，看曲面重建LAD近段存在狭窄第三步，冠脉探针利用冠脉探针以狭窄处为中心，向上、向下各显示7个断层，共显示15mm长的冠脉管腔横截面。仔细观察存在病变的探针，中间白色为管腔，白色管腔周围灰色的组织为非钙化斑块，该斑块呈环形生长。血管造影（DSA）可清晰看到左前降支（LAD）近段存在一处狭窄，与冠脉CTA结果吻合。提示，CTA可准确识别非钙化斑块。【诊断】前降支近段管腔重度狭窄。斑块性质的分析1.斑块的识别：非钙化斑块、钙化斑块及混合斑块。2.CTA的优势：非钙化斑块、混合斑块、小钙化斑块，CTA判断管腔狭窄准确。3.CTA的局限：对于大钙化斑块，CTA存在开花状伪影，无法判断管腔狭窄。病例31.非钙化斑块在冠脉CTA上为灰色。2.非钙化斑块，CTA识别准确。病例4外膜钙化病例5内膜局限钙化病例6较大钙化因开花样伪影造成对管腔狭窄程度的误判。【图像解析】第一步：观察是否存在病变。曲面重建图像上可见LAD中段存在一处严重钙化病变。第二步：分析病变。斑块呈高亮白色，判断为钙化斑块。第三步：判断狭窄程度。探针图像上几乎看不到管腔，钙化斑块较大。但DSA在该处却未发现狭窄，与冠脉CTA结果不符。其原因是冠脉CTA会将高密度物体放大，而掩盖了病变的真实大小，这一现象被称为“Booming artifact(开花状伪影）”，可能将造成对管腔狭窄程度的误判。管腔狭窄程度的分析方法直径法分析步骤：第一步，选出所有曲面重建图像中，经肉眼观察判定狭窄程度最严重的图像。第二步，测量图像中近段的正常管腔直径（a），以及最狭窄处的管腔直径（b)，（a-b）/a即为狭窄程度。但实际工作中，一般不进行准确测量，主要依靠经验进行定性评价。面积法分析步骤：第一步，分别在近段正常管腔和最狭窄处各取一横截面；第二步，测量正常管腔面积（a2）以及狭窄处的管腔横截面面积（b2），狭窄程度=（a2-b2）/a2。目前冠脉造影管腔狭窄程度的判断采用直径法，为保持与冠脉造影的一致性，CTA也采用直径法，面积法仅作为参考。判断狭窄时要注意错层伪影仔细观察表面成像可以发现一条清晰横纹，RCA被分为两节，并未连在一起，且曲面重建图像不是太连续，提示出现错层伪影。心肌桥冠脉的中段节段性走行于心肌内（黄色箭头所指为心肌），然后又从心肌中穿出，即为冠状动脉肌桥（红色箭头所示）。虽然在表面成像上，心肌桥有时可表现为依稀的模糊影（黄色箭头所示），但要真正判断和识别心肌桥，需要在曲面重建和冠脉探针上进行观察。曲面重建（CPR）观察肌桥CTA观察桥血管桥血管的术后随访：观察近端吻合口、桥、远端吻合口、吻合口远端血管4个方面。第一步：看表面成像，看桥的数量和走形从表面成像上可准确观察桥血管的走形和数量。临床应与手术记录进行核实第二步：看曲面重建，观察桥是否通畅从曲面重建观察桥、吻合口、吻合口远端血管。第三步：看冠脉探针，观察吻合口细节将探针放置于桥血管的远端吻合口处（图A），并取出其中4个探针进行放大观察。图a图像中央显示的是桥血管，图像上方白色小圆点为左前降支（LAD）；图b可以看到桥血管逐渐向LAD移动；图c可见桥血管和LAD相连，管腔通畅，且无狭窄；图d两根血管完全吻合，只看到一个白点，即吻合口远端血