居民健康档 案规范填写.docVIP

PAGE PAGE 18 居民健康档案填 写 规 范 制作人：姜骞 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 编号=国家统一的行政区划编码（6位）+乡镇或街道（3位）+村或居委会（3位）+居民健康档案流水号（5位） 编号=国家统一的行政区划编码（6位）+乡镇或街道（3位）+村或居委会（3位）+居民健康档案流水号（5位） 必填 封面不能涂改，如果有涂改，需立即更换 封面不能涂改，如果有涂改，需立即更换 居民健康档案 姓 名： 必填 现 住 址： 必填 户籍地址： 必填 “ “联系人”的填写顺序应是：家属→邻居→村干部 注意：不能写村医电话 联系电话： 必填 乡镇（街道）名称： 水浸坪乡 村（居）委会名称： 必填 建档单位： 必填 建 档 人： 必填 （不能写村卫生室） 责任医生： 必填 建档日期： 必填 年 月 日 建档日期：建档日期不能写本年份的日期，而是写居民首次建档的日期 建档日期：建档日期不能写本年份的日期，而是写居民首次建档的日期 附件3 个人基本信息表 姓 名：必填 编号□□□-□□□□□ 性 别 1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 必填 工作单位 未成年填未成年或无工作，不要写学生 农民写务农 本人电话 本人无电话可以不填 联系人姓名 可以填亲友的 联系人电话 必填 常住类型 1户籍 2非户籍 必填 □ 民 族 01汉族 99少数民族 □ （必填：如果是少数民族，必须注明是什么民族） 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH：1阴性2阳性3不详 □/□ （注意：血型必填，不知道可以填不详） 文化程度 1研究生2 大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6高中7初中 8小学9文盲或半文盲10不详 必填 □ 职 业 0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 □ （学生填8无职业，但要在后面注明在校学生） 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 必填 □ 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 （必填） □/□/□ 药物过敏史 1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 必填 □/□/□/□ 暴 露 史 1无 2化学品 3毒物 4射线 必填 □/□/□ 既 往 史 疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 （6. 恶性肿瘤后面要标明肿瘤的名称和部位） 8严重精神障碍　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间