糖尿病周 围血管病变.ppt

糖尿病PAD的病理特点 同样的动脉粥样硬化 - 内皮功能损伤 - 血小板凝聚 - 脂质沉积 - 斑块形成 危险因素一致 血管病变分布差别 - 主要在膝关节以下 和股深动脉病变 大血管循环与微血管循环 大血管循环 - 大血管钙化 - 动脉粥样斑块 微循环 - 毛细血管基底膜增厚 - 微循环结构中，营养毛细血管部分闭塞 - 微血管部分血管血流增加 (缺血但足部是温暖的) - 在体位性血管受限制时继发性水肿 - 外伤后反应障碍 - 血小板去颗粒化增加 糖尿病下肢血管病变的诊断 准确评价糖尿病患者足部血液供应在临床上有很大的挑战性 几乎所有的方法，检查结果对预后判断的准确性只有中等水平 很多患者没有间歇性跛行或严重缺血时的静息痛，原因可能是糖尿病的神经病变 如果临床出现间歇性跛行或静息痛，患者截肢的概率大大增加 下肢血管病变的诊断方法 临床症状体征评估 ABI 和脉搏波分析 多普勒超声 血管造影 （CTA, MRA, catheter angiogram） 经皮氧分压 临床症状体征评估 症状和体征 可以有或不明显 - 静息痛 - 坏疽 颜色 - 苍白 - 黑红 (充血淤血的皮肤) 皮温 - 凉 脉搏和ABI 脉搏和ABI 四肢血液循环监测指标 动脉硬化诊断装置 ABI TBI 肱－踝脉搏波传播速度 ⊿T baPWV＝ Lb La baPWV ABI Diabetes 脉搏波 多普勒血管超声 CTA CTA MRA 经导管血管造影 经皮氧分压 ABI、Dupplex、CTA、MRA和经导管动脉造影不能反映动脉慢性闭塞后末梢血供情况 反映末梢血供的指标 足趾绝对收缩压 末梢氧饱和度 经皮氧分压 皮温 TABLE 非侵入性血管检查 经皮氧分压测定 ABI 足趾绝对收缩压 40 mm Hg截肢风险 低于 0.80: 异常 低于 0.45: 严重, 肢体不保 低于 45 mm Hg PAD诊断标准 没有统一标准 任何一项检查异常，经另一项检查证实均可诊断 临床实际操作 ABI：操作简单，应用最多，可用于临床与流行病学调查 0.91-1.30 正常； 0.70-0.90 下肢动脉轻度闭塞； 0.40-0.69 下肢动脉中度闭塞； 0.40 下肢动脉重度闭塞； 1.30 下肢动脉壁钙化，血管失去收缩功能 Doppler、MRA、CTA发现异常均需另一项检查证实 动脉导管造影发现异常为确诊检查 英国的一项队列研究，自1988年开始，随机入选当地医学中心年龄在55-74岁的患者，共1498例，以ABI指数诊断PAD，以WHO问卷诊断间歇性跛行，在随访5年后，下肢溃疡及截肢的发生率结果。结果显示：无PAD患者下肢溃疡发生率为0，截肢发生率仅为0.1%，而间歇性跛行的PAD患者溃疡和截肢发生率高达1.4%和4.1%，截肢发生率是无PAD患者的41倍。 然而，外周动脉疾病病在腿而险在心脑，它带给患者的最坏结果不仅是截肢： 2000年TASC共识指出：约60%的外周动脉疾病患者同时患有冠状动脉疾病、脑血管病；而约40%的冠状动脉或脑血管病患者同时患有外周动脉疾病，间歇性跛行的外周动脉疾病患者，75%死于心脑等血管事件。 2型糖尿病合并PAD患者心脑血管疾病发生风险较未合并PAD患者增加50% 中国157例2型糖尿病患者，平均年龄63.27岁，平均病程11.3年 研究发现，对于ABI0.9的患者，即同时患有PAD的患者，其脑梗死、冠心病、主动脉钙化和颈动脉内膜斑块的发生率均显著高于非PAD患者，风险均增加了50%以上。 心血管事件是糖尿病PAD患者死亡的重要原因 前瞻性、观察性研究显示：1993-1996年澳大利亚140例糖尿病PAD患者中71例(50.7%)死于心血管事件， 糖尿病合并PAD可使患者心血管事件死亡风险增加67%。 * 而且，随着ABI的降低，心血管事件死亡风险越高。 一项美国研究对227例血压正常的2型糖尿病患者，随访5年显示：ABI值与2型糖尿病患者心血管事件及死亡风险呈显著负相关 另一项中国研究对1647例2型糖尿病患者，随访13个月显示：ABI≤0.4组患者全因死亡和心血管事件死亡风险分别达到ABI 1.00–1.4患者的4倍和13倍 Patients with evidence of additional ischemia are at an even greater cross-risk of MI and stroke. Additional ischemia puts all three patient types (recent MI, recent stroke,