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中医住院病历 姓名 医范文 工作单位职别 上海彭浦机器厂炊事员 性别 男 住址 上海市中山中1316号 年龄 52岁 入院日期 2010-1-4 婚否 已婚 病史采取日期 2010-1-4 籍贯 江苏建湖县 病史记录日期 2010-1-4 民族 汉 病史陈述者 患者本人 　　主诉 上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次 　　现病史　患者于2009年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次疼痛持续约15～20分钟。服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精300ml。继而出现精神萎软。四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。 　　过去史　平素健康，幼年时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种不清楚。 　　系统回顾 　　 五官 ：牙4|曾因“龋病”经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。 　　 呼吸系统：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 　　 循环系统：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。 　　 消化系统：1989年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。 　　 血液系统：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。 神经精神系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。 　　 运动系统：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨。 　　 外伤、手术史：1999年左手背及右示指外伤，致示指第1～2两节缺损，左手背疤痕。 中毒及药物过敏史：无。 　　个人史　生于上海，未到过外地。16岁参加工作，吸烟20年，每天10～20支；饮酒20年，每次白酒50ml 。近半年已戒烟。20岁结婚，妻有高血压史。 　　家庭史　20年前父患结核病故；母10年前病故，病因不详；姐有高血压病史。二子一女身健康。 　　体格检查 　　一般情况　体温37℃，脉搏62/min，脉象细缓，呼吸16/min，血压18/11kpa(135/82.5mmHg)发育正常。营养中等。轻度贫血貌，自由体位，表情自然，神经清楚，应答切题，检查合作。 　　皮肤　面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗，无皮疹、紫癜。胸腹部多处散在共豆大小白斑、针尖大小红痣及少数黑痣。左手背疤痕如鸡爪状，无肝掌、血管蛛及溃疡。 　　淋巴结　全身浅表淋巴结无肿大、压痛。 　　头部 　　 头颅：无畸形，无压痛，无外伤、疤痕、头发乌黑光泽、分布均匀。 　　 眼部：眉毛不脱落，脻毛无倒生，双眼无浮肿，眼球不突出，睑结膜稍苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大，对光反应良好。视力较差。 　　 耳部：两侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓及出血，乳突无压痛，听力粗测正常。 　　 鼻部：无畸形，无鼻塞、流涕、鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，各鼻窦无压痛。 　　 口腔：口唇稍淡，无疱疹，皲裂，牙齿4缺如，龋蚀，齿龈无肿痛，出血及溢脓，舌质偏淡，舌苔薄白，舌居中，无震颤，萎缩，口腔粘膜无斑疹、溃疡，无假膜或色素沉着。扁桃体不大，咽部无充血，悬雍垂居中。 　　颈部　 以称，柔软，甲状腺不大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管居中。 　　胸部　 胸廓两侧对称，肋间隙稍见增宽，胸壁无压痛及静脉曲张，乳房对称。 　　 肺脏　 视诊：呼吸运动两侧对称。 　　触诊：语颤两侧相等，无胸膜摩擦感。 　　叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸活动度4cm。 　　听诊：两肺呼吸音清楚，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。 　　 心脏视诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm ，无弥散，心前区无局限膨隆及异常搏动。 　　触诊：心尖搏动最强部位于在第5肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性冲动，无摩擦感及细震颤。脉细缓。 　　叩诊：心浊音界如右表。 　　听诊：心律齐，心率62/min，心尖部可闻及Ⅰ级吹风样收缩期杂音，其他各瓣音区无杂音，无心包摩擦音。A2＞P2。 左（Cm） 肋间 右（cm） 2 Ⅱ 3 3 Ⅲ 5 3 Ⅳ 7 Ⅴ 9 　　腹部视诊：腹平坦，两侧对称