中医病案分析试与答案.docVIP

病案分析题 1、赵某某，女，51岁，干部，已婚。2002-07-26上午，初诊。患者自绝经二年来，情绪不稳，容易发火，心烦焦虑，面部烘红，口干口苦，夜寐不安，早醒梦多，时觉胃脘灼痛，痛势急迫，伴嗳气泛酸，喜喝冷饮，胃纳尚可，大便偏干，三、五日一行。有“高血压”病史五年，常服降压药物。父亲及哥哥有高血压史。一周前因胃痛复发在外院就诊，胃镜检查提示为“胃角溃疡，幽门螺杆菌阳性”，腹部B超检查提示为“胆囊结石”。服用过“达喜、吗叮啉”等西药，胃痛反复不止，今特来要求中医治疗。查体：T：37℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：18/13kPa。面红目赤，腹软，中上腹剑突下压痛，肝脾肋下未及，墨非氏征（—)，舌质红，苔黄腻，脉弦数。未见其它阳性体征。实验室检查：血常规：白细胞总数9.5×109/L，中性53%。大便常规（—)，大便隐血：隐性 答案： 诊断：胃痛 证型：肝胃郁热 治法：疏肝理气 泄热和胃 方药：丹赤逍遥散加减 丹皮12克 栀子 12克 柴胡 12克 陈皮12克 白术12克 茯苓15克 白芍15克 甘草19克 黄连9克 吴茱萸6克　　7剂 水煎服 分析： 辩病辩证依据：肝主疏泄而喜条达，患者自绝经二年来，情绪不稳，心烦易怒，肝气郁结，日久化热，邪热犯胃，故胃脘灼痛，痛势急迫；肝胃郁热，逆而上冲，故嗳气泛酸；肝胆互为表里，肝热夹胆火上乘，则口干口苦；肝火上扰心神，则夜寐不安，早醒梦多；大便干结，喜喝冷饮，舌质红，苔黄腻，均为里热之象；脉弦数，乃肝胃郁热之征。 2、 病案举例 余某 ， 女 ， 3 9岁。2 0 0 6年 6月初诊 ， 腹泻已 3 年 ， 常因受冷、 饮食不慎而反复发作 ， 曾 多次就诊 ， 服用中药 、 西药抗生素治疗 ， 虽有好转 ， 但停 药后很快复发 ， 难 以治愈。诊见： 面色萎黄， 倦怠乏力 ， 口渴 ， 纳差， 大便稀溏 ， 日5～ 6次， 小便清长 。舌淡 ，苔薄腻， 脉细缓。 答案： 诊断：泄泻 证型：脾肾阳虚、水湿运化失职之泄泻。 治法：健脾补肾化湿 方药：四君子汤合 四神丸加减： 党参 2 0 g ， 炒 白术 1 5 g ， 茯 苓 1 2 g ， 山药 1 0 g ， 芡实 1 5 g补骨脂 8 g ， 肉豆蔻 5 g ， 吴茱 萸 5 g ， 五味子 3 g ， 焦山楂 6 g ， 焦麦芽 6 g ， 藿香 1 0 g ， 炙甘 草 8 g 。日1剂 ， l 0剂 分析：脾 胃虚弱所 以 不能腐熟水谷， 输布精微， 除脾 胃本身之外 ， 同时亦需 赖肾阳之温煦， “ 肾为胃关 ， 开窍于二阴， 所以二便之开 闭皆肾主， 今肾中阳气不足， 则命 门火衰 ， 阴虚 盛极之时 ， 即令人洞泻不止也 。 泄泻日久， 脾虚益甚 ，脾胃虚弱不能运化精微 ， 聚水成湿 ， “ 湿盛则濡泻” ， 所 以健脾补肾化湿为主要治则。 3、24患者男,15岁,学生。患者自幼偏食，经常性的饮食不调，两年来长感头晕，神疲乏力心慌气短，四肢倦怠，多梦夜寐不安。近一周复习应考而头晕加重，遂来就诊。查体：T37，P70，R21，BP90（60）。神志清，精神可，形体偏瘦，面色苍白，唇甲色淡，心肺未见异常，腹平软，无触痛，二便正常，舌质淡红苔薄白，脉象细弱。西医检查：轻微缺铁性贫血，其余正常。 答案 诊断：眩晕 证型：气血亏虚，心失所养 方药：归脾汤加减 黄芪20克　白术20克　茯苓15克　当归12克　川芎15克　枣仁12克　木香6克 合欢花12克　骨碎补20克　熟地20克　山楂12克　甘草5克 分析：神疲乏力、气短，四肢倦怠－气虚 头晕，心慌、形体偏瘦，面色苍白，唇甲色淡－血虚， 多梦夜寐不安－心失所养（心主神志） 4、25，张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg.舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp.血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%.清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落105/ml. 答案 诊断：淋证 证型：热淋 治则：清热利湿通淋 方药：八正散加减： 萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g 辨