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麻醉同意书 　　是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 连州市人民医院2018年病历内涵建设基本培训 质管科 黄登鹏 主任医师 2018-03-15 　　一、时效强调 及时性： 1.入院记录24小时完成； 2.首次病程记录8小时完成； 3.抢救记录在完成抢救后6小时补写； 4.病程记录： 病危：至少1天一次； 病重至少2天一次； 病情稳定者至少3天一次。 　　一、时效强调 5.阶段小结30天左右一次； 6.转入记录24小时内完成（转出记录6小内）； 7.交接班记录24小时内完成； 8.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成（危重患者24小时内）；科主任或副主任医师查房72小时内完成（危重患者48小时内）； 　　一、时效强调 9.会诊：急：10分钟内；一般：48小时内。 10.手术记录：24小时内； 11.术后病程记录：连续3天； 12.死亡病例讨论：7天内； 13.出院记录：24小时内； 14.死亡记录：24小时内； 一、时效强调 15.出院病例归档提交：3天内（死亡病例7天） 16.沟通记录，根据病情实际情况及时完成 。 17.疑难病历讨论：根据病情及时完成。（C型病例及部分D型病例要有此讨论）。确诊困难或疗效不确切病例。 　　二、门诊病历首页 　　 门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 有项必写 三、上级医师查房记录 1.是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主要指三级查房制：主治医师在患者入院48小时内完成，副主任医师或科主任在72小时内完成。 2.内容有查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 例1 2018-3-14 9:25 科主任李三副主任医师查房记录 患者入院诊断为COPD并肺部感染，今请科主任李三副主任医师查房，李主任仔细询问了病史和详细体查后，补充病史：患者吸烟20多年，每天2包，3天前早上有一次咳痰时有血丝；补充体征，左锁骨上窝有一约黄豆大小的淋巴结，质硬，活动度差。诊断：1.COPD 并感染；2.--- 3.---；诊断依据：1.—2.——3.——。鉴别诊断：1.2.3.下一步诊疗计划：1.2.3. 四、疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 五、交接班制度 交接班制度：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 六、转科记录 转科记录：转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。包括转出记录和转入记录。 七、阶段小结 阶段小结：内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 八、抢救记录 抢救记录： 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应具体到分钟。 例 九、有创诊疗操作记录 有创诊疗操作记录：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，医师签名等。 十、会诊记录 会诊记录：急会诊10分钟到，普通会诊24小时，申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 十一、术前小结 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况。 十二、术前讨论记录 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论