住院病历书写.pptVIP

* 实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校学生，进入任何医疗机构临床实习的人员，包括本科、硕士或博士研究生、大学、专科、中专等在读生。无论是否取得执业（助理）医师资格、执业护土资格，均不具有在本院合法执业的权利。 7、试用期医务人员：“试用期医务人员”指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执业护土资格，均尚未取得在本院合法执业的医务人员。 8、进修医务人员：指已取得执业（助理）医师、执业护土资格，并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员，在本院进修期间，经医务科考核授予处方权者方可书写病历。 （九）经治医师：指具有执业医师资格，并注册登记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师 * * 主诉：应以专业术语，不超过20字精炼综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不宜使用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外 现病史包括： ※起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。 ※主要症状：性质、部位、程度、演变情况。 ※伴随症状：时间、部位、性质及其与主要症状的关系，应说明有诊断意义的阴性症状。 ※诊治经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程及疗效，副反应等。 ※一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。 * 说明：（一）首次病程记录，指对患者入院后由经治医师或值班医师（经治医师或值班医师是指具有合法执业的医师）书写的第一次病程记录，应于入院后8小时内完成，并由责任医师审签。书写时，在第1行居中注明“首次病程记录”字样。（二）“病例特点”要求含患者入院的主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和辅助检查相关资料。（三）诊断：根据患者的病例特点做出的初步诊断，应与住院志的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。（四）诊疗计划内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。具体内容如下：检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的或重要的检查项目。治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能施行的手术方案及主要药物等。 * （1）日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，可实习医务人员、试用期医务人员书写。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟；病重患者至少2天记录1次病程记录，对病情稳定的患者至少3天1次病程记录，对病情稳定的慢性病患者至少5天记录1次病程记录。 （2）实习医务人员或者试用期医务人员书写的病程记录需带教的上级医师及时给予审查、修正并签名。 （3）日常病程记录要反映出三级医师查房记录，包括责任医师首次和日常查房记录，主任或副主任医师查房记录。 （4）日常病程记录内容应包括患者自觉症状，情绪变化，心理状态，睡眠，饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生及进一步询问到的重要病史亦应记入；各项化验与特殊检查结果及其分析、判断，对诊断与治疗的价值；诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及其反应，重要医嘱的更改及其理由；目前病情分析，今后的诊疗意见及计划；本科各级医师特别是上级医师和主任对诊断及治疗的意见；新诊断的确定或原有诊断的修改、补充，并说明其根据；当班医师在其当班时间内所作的诊疗工作；特殊变化的判断、处理及后果等应立即记入；最后一次病程记录要记录出院时病情、交待门诊治疗、随访、注意事项及有关抢救情况记录。 * 说明： （1）上级医师查房记录分为责任医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录。 （2）责任医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成。责任医师日常查房记录每周2次，其查房内容主要是：①补充的病史及体征；②诊断依据与鉴别诊断的分析；③诊疗计划；④更改诊疗计划具体意见；教学查房有关内容。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。 （3）科主任查房的记录内容主要是①对下级医师诊疗计划的更正；②对病情的诊断分析；③新的诊疗意见；④教学查房有关内容。时间要求每周1－2次 * （l）疑难病例讨论记录，应由科主任或责任医师主持，主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。其“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断、治疗意见。讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。（2）疑难病例一般是指入院1周至10天未能确诊的患者，疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论，也可邀请科外或者外院的有关专科医师参加。（3）疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估。（4）疑难病例讨论记录记录在病