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医疗机构代码:□□□□□□□□□
医院等级评审申请书
(试用版)
申请单位(盖章)
:
医院法人姓名
:
医院类别
:
执业许可证代码
:
医院现有等级
:
级 等
医院申请等级
:
级 等
医院隶属关系
:
申 请 日 期
:
年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
医院评审申请
省(自治区、直辖市)卫生厅(局):
按照中华人民共和国卫生部《医院评审暂行办法》及省(自治区、直辖市)卫生厅(局)医院评审相关法规和要求, 医院经过认真准备,完成了自我评审,相关信息表格填写完毕,目前已经具备接受评审的条件。
医院法人或法人授权人 承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠,无瞒报、漏报,并可提供实地考察与复核,特申请医院评审。
医院法人(签字):
日 期:
填写说明
信息项目
填写说明
医疗机构代码
WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码。
申请单位(盖章)
具有法人资格、符合此次评审申请条件的医疗机构,填写申请单位执业名称并加盖公章。
执业许可证代码
有效的执业许可证所显示的代码。
医院目前级别
本省上一周期医院评审中所确定的级别,目前执业许可证上标注的级别,如三、二、一级。
医院目前等级
本省上一周期医院评审中所确定的等别,目前执业许可证上标注的等别,如甲、乙、其他(具体说明),如果仅有级别未确定等别,则填写:未确定。
医院拟申请级别
本周期医院评审中拟参加评审的级别,如:三级、二级、一级。
医院拟申请等别
本周期医院评审中拟参加评审的等别,如:甲、乙、合格。
医院拟申请类别
本周期医院评审中拟参加评审的类别,如:综合、专科。
医院隶属关系
医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系,分为:卫生部属(管)含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生局等。
申 报 日 期
提交申请资料日期。
医院第一名称
申报评审并已经在卫生行政部门申请执业执照的名称。
医院执业类别
按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别。
医院所有制形式
选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他。
医院经营性质
政府举办非营利性、非政府举办非营利性、营利性。
医院教学类别
附属医院:即医院与大学有直接行政管理隶属关系。
教学医院:即医院与大学没有直接行政隶属关系,仅承担教学任务。
医院执业地址
医疗机构所在地的详细地址,含所有执业地点地址和邮政编码。执业地址与执业执照一致。如执业时间3年以下的执业地点请标明具体时间。
编制床位
《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。
标准床
指平均每床建筑面积/使用面积达到《医疗机构管理条例》配套文件----《医疗机构基本标准》规定面积的床位数。
实际开放总床位数
报告期内医院各科每日夜晚12时开放病床数之总和。不论该病床是否被人占用,都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床,不包括因医院扩建、大修理、搬迁或粉刷而停用的病床及临时增设的病床。
平均开放床位数
平均开放病床数(张)=实际开放总床数/本年日历日数(365或366)。
基本临床诊疗科目
(专业及床位)
根据卫生部《医疗机构基本标准(试行)》(卫医发(1994)第30号规定,本标准为医疗机构执业必须达到的最低标准,是卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的依据。
对开设病房者仅填写床位
无病房仅设有门诊要在床位栏目注明门诊
口腔科有住院又有门诊可填写(床位/椅位),如仅有门诊仅填写椅位。
4、所有填写二级诊疗科目与执业执照上一致,执业年限少于3年请注明。
医技科室
填写全院开设的所有医技科室,开设少于3年的科室请注明。
缺失科室/专业
卫生部《医疗机构基本标准(试行)》(卫医发(1994)第30号)和卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知规定医院科室设置标准:
(一)临床科室:至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科(13个科室)
(二)医技科室:至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室(12个医技科室)。
对缺失的科室或专业填上名称。
执业<3年
对照上述
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