国家卫健委临床药师培训基地学员申请表.doc

国家卫健委临床药师培训基地学员申请表 申请人姓名 原工作单位 申请单位 成都医学院第一附属医院 学科、专业 填表时间 成都医学院第一附属医院临床药师培训基地学员申请表 姓 名 性 别 民 族 2寸彩照 出 生 年 月 身 份 证 号 技 术 职 称 行 政 职 务 单位通讯地 址 邮 编 第 一 学 历 毕业时间 毕业院校 专 业 学 位 最 后 学 历 毕业时间 毕业院校 专 业 学 位 联系电话 电子信箱 现从事 专 业 培训专业 掌握何种外 语 熟练程度 工作简历 起止年月 单 位 主要论文 科研情况 专业水平 从事临床药学工作经 历 具体专业方向及本人拟进修何种专业 选送单位意见 公 章 年 月 日 上级行政部门审核意见 公 章 年 月 日 接收部门 意见 公 章 年 月 日