焦作市放射项目综合调查表-2018年.doc

PAGE PAGE 9 表1 放射诊疗机构基本情况调查表 医疗机构名称： 　　　　　 医疗机构等级：□级□等;□未定级 医疗机构执业许可证发证机关级别：□省/□市/□县□乡镇级□其他 医疗机构统一社会信用代码（18位）： 地址：　 　　省 　　　市 　　 区（县）　　　　　　 　　 号 联系人: 　　　 职务: 　　　　 手机: 　　　 　 一、基本情况 在岗全部职工人数 　　人；其中放射工作人员人数 　　人; 年度放射工作人员职业健康检查人数 　人(省级□□人,其他□□人); 个人剂量监测人数 　　人(省级□□人,其他□□人) 二、放射诊疗设备、防护配套设备和工作人员数 X射线影像诊断 设备情况 屏片X射线摄影机 □□台 数字X射线摄影机（DR） □□台 计算机X射线摄影机(CR) □□台 直接荧光屏透视机 □□台 影像增强器透视机 □□台 平板探测器透视机 □□台 乳腺屏片X射线摄影机 □□台 乳腺数字X射线摄影机（乳腺DR） □□台 乳腺计算机X射线摄影机（乳腺CR） □□台 口内牙科机 □□台 全景牙科机 □□台 牙科CT机 □□台 计算机X射线断层扫描设备（CT） □□台 胃肠机 □□台 骨密度仪 □□台 其他设备□□台（主要包括： ） 注：1、X射线摄影机包括固定式拍片机和移动拍片机等，根据不同成像类型，分类到屏片X射线摄影机、数字X射线摄影机（DR）、和计算机X射线摄影机(CR)。 2、X射线透视机包括门诊（急诊）检查用透视机、碎石机、C形臂X射线机等，根据不同成像类型，直接荧光屏透视机、影像增强器透视机、平板探测器透视机。 防护设备配备情况 辐射巡测仪□□台 防护用品配备情况 铅橡胶围裙（ 　）件，铅橡胶帽子（ 　 ）件，铅橡胶颈套（ 　 ）件 铅橡胶手套（ 　 ）副，铅防护眼镜（　　）件，铅防护屏风（ 　 ）件 其他防护用品□□（主要包括: ） 人员配置情况 放射工作人员人数□□□人(男性□□□人，女性□□□人) 放射治疗 设备情况 钴-60机 □□台 电子加速器 □□台 X刀 □□台 头部伽玛刀 □□台 体部伽玛刀 □□台 后装机 □□台 深部X射线机 □□台 射波刀 □□台 中子后装机 □□台 质子加速器 □□台 重粒子加速器 □□台 电子回旋加速器 □□台 其他设备□□台（主要包括： ） 防护设备配备情况 个人剂量报警仪□□台，辐射巡测仪□□台 稳定性监测及设备情况 是否开展稳定性监测:是□；否□ 配备剂量仪数量□□台； 剂量扫描装置（二维或三维水箱）□□套 人员配置情况 医学物理人员□□□人 放射工作人员人数□□□人(男性□□□人，女性□□□人) 核医学 设备情况 PET/CT（PET) □□台 （生产厂家： 型号： 安装日期： ） SPECT/CT(SPECT) □□台 （生产厂家： 型号： 安装日期： ） 回旋加速器 □□台 （生产厂家： 型号： 安装日期： ） 伽玛照相机 □□台 （生产厂家： 型号： 安装日期： ） 其他设备□□台（主要包括： ） 注：设备台数多于1台的，厂家和型号依次列出，中间用逗号分隔。安装日期精确到年。 防护设备配备情况 表面污染仪□□台，活度计□□台 18F自动分装设备□□台 （生产厂家： 型号： 131I自动分装设备□□台 （生产厂家： 型号： ） 防护用品配备情况 铅橡胶围裙（ ）件，铅橡胶帽子（ ）件，铅橡胶颈套（ ）件 铅橡胶手套（ ）副，铅防护眼镜（ ）件， 其他（ ）件，包括（ ） 质控稳定性监测及设备情况 是否开展稳定性监测:是□；否□ 质控模体包括： 监测项目包括： 人员配置情况 放射工作人员人数□□□人(男