《餐饮服务许可证》延续申请书.doc

编号：[ ] 《餐饮服务许可证》延续申请书 申请单位： 申请日期： 上饶市食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。 申请单位 地址 原许可证号 有效期 经济性质 固定资产(万元) 电话 传真 邮箱 其他联系方式 法定代表人 法定代表人手机 负责人 负责人手机 联系人 联系人手机 职工人数 应体检人数 就餐座位数 加工经营场所面积 申请许可项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售； □其他： 附申报资料 页数 编号 资料名称 □1.餐饮服务许可证复印件和经营许可证复印件； □2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； □3.从业人员花名册 □4.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料； □5.餐饮服务从业人员有效健康体检合格证明； □6.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）； □7.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明； □8.保证食品安全的规章制度； □9.环境保护行政主管部门对污水、污物排放处理的审查意见或情况说明； □10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料； □11.关键环节食品加工规程； □12.食品安全突发事件应急处置预案； □13.与规模相适应的配送设备设施； □14.不属于被限定人员的说明资料； □15.委托代理人的身份证复印件及委托书； □16.《餐饮服务许可现场核查表》的自查报告； □17.其他资料： 从业人员名单（请用电脑打印） 序号 姓 名 年龄 职务或岗位 学历及专业 备注 序号 名称 数量 位置 备注 食品安全设施变化情况： 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 法定代表人（负责人或业主）（签字）： （企业盖章） 年 月 日 不属于被限定人员的声明 上饶市食品药品监督管理局： 本单位申请餐饮服务许可，企业名称为： 现声明本单位及本单位法定代表人（负责人或者业主）无违反《餐饮服务许可管理办法》第三十六条、第三十七条规定的相关情形。 特此声明！ 声明人： 时 间： 附： 《餐饮服务许可管理办法》第三十六条　申