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主要诊断选择
北京电力医院
尤瑞玉
2015.09
1
病案首页内容的三个部分
1、病人的基本情况：
或称为病人的基本信息
2、 医疗信息：
疾病诊断及手术操作名称
3、重要的统计和管理信息：
主要为财务数据及管理项目指标
2
病案首页内容常见问题
1、病人的基本情况：
漏项、缺项、填写不准确
2、医疗信息：
主要诊断主要手术选择错误
其他诊断漏填
手术及操作项目漏填
诊断及手术操作的编码错误
3、其他信息
医师签名、缺项、填写不准确等
3
影响疾病与手术操作主要诊断选择的因素
主要有4点：
1、规则掌握的问题，导致的错误。
2、疾病名称与手术操作名称书写不完整或不规
范
导致主要诊断编码错误.
3、其他诊断及其他手术操作遗漏导致主要诊断
编码错误
4、编码的错误
4
要求
对于医师：
1、主要诊断及主要手术、操作选择正确
2、其他诊断及手术、操作填写齐全
3、诊断、手术操作名称规范
对于编码员
1、了解相关的临床知识，通读病历。
2、对于医师书写的诊断及手术、操作正确理解。
3、主要诊断及主要手术、操作的判定能力。
4、掌握编码知识、规则、分类准确。
5
选择主要诊断作用
1、统计分类（临床检索）
（形成疾病、手术谱用于医、教、研、管理等）
2、医疗行政管理
（医院重点学科、医院评审、合理用药、临床路径、
手术分级管理等）
3、流行学病调查
（疾病预防、肿瘤报告、传染病报告、死因证明书等）
4、医疗付费
（DRGs、单病种管理等）
北京电力医院 6
主要诊断选择规则
7
主要诊断的概念
主要诊断定义：
经研究确定的导致患者本次住院就医主要
原因的疾病（或健康状况）。
(患者在本次医疗过程中当存在一种以上的
疾病、损伤或其他情况时，选择其中一个诊
断作为主要诊断。)
8
主要诊断选择规则
主要诊断可以包括：
疾病
急性胰腺炎、直肠癌、先天性巨结肠等
损伤、中毒
骨折、一氧化碳中毒等
体征,症状或异常发现
发热、头痛、蛋白尿等
其它影响健康状态的因素
更换心脏起搏器电池、更换敷料等
9
主要诊断选择原则
原则：
患者一
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