住院病案首页培训说明.pptVIP

部分项目填写说明 病理诊断：病理诊断名称 疾病编码：肿瘤形态学编码-M编码 病理号：指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。 注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。 部分项目填写说明 药物过敏：如有，应填写具体过敏药物。 注：印制首页（应以红色字体突出药物过敏） 机打首页（应以加粗字体突出药物过敏） 死亡患者尸检：非死亡患者应当在“□”内填写“-” 部分项目填写说明 在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。 研究生：已取得执业资质----住院医师 未取得执业资质----实习医师 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师 部分项目填写说明 责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士 注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士 注：推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数医院为主班护士 部分项目填写说明 手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。 部分项目填写说明 手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：（目前根据各省市具体要求执行，待卫生部下发手术分级标准后，执行统一标准） 1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 部分项目填写说明 切口分组 切口等级/愈合类别 内涵 0类切口 有手术，但体表无切口 Ⅰ类切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓 Ⅰ/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅱ类切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓 Ⅱ/其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅲ类切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳 Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓 Ⅲ/其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP。 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态。 注：目前仍按Ⅲ类切口，根据情况再研究确定何时启用Ⅳ类切口 部分项目填写说明 离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括： 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 部分项目填写说明 4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。 部分项目填写说明 是否有出院31天内再住院计划： 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：某些明确分期的手术。 部分项目填写说明 颅脑损伤患者昏迷时间： 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 部分项目填写说明 住院费用：（卫生部归财司根据必威体育精装版统计要求制定） 已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。 注：如信息系统可以提供费用清单，推荐保留“总