难治性肝硬化腹水.ppt

自发性腹膜炎-诊断注意点 利尿剂可使腹水WBC↑，有时会干扰临床诊断 “细菌性腹水”：腹水细菌培养阳性而PMNs不高，可能是SBP早期细菌定植但尚未引起炎症反应 如果腹水PMN计数＞250×106/L,还要行腹水总蛋白、LDH、糖和革兰染色检查，以鉴别SBP和继发腹膜感染 自发性细菌性腹膜炎-治疗 腹水PMN＞250 × 106/L 者应接受经验性抗感染治疗,SBP最多见的致病菌为革兰染色阴性菌，首选三代头孢，如头孢塞肟2g q8h iv 在使用抗生素的同时合并应用静脉白蛋白输注 对腹水PMN计数＞250 × 106/L ，并有临床症状者可在诊断后6小时内应用白蛋白1.5g/Kg，并在第3天予白蛋白1.0g/Kg 自发性细菌性腹膜炎-治疗2 腹水PMN计数＜250 × 106/L 但有感染的症状或体征(如体温＞38C 或腹痛、肌紧张)的患者 也要接受经验性抗感染治疗，同时等待培养的结果 自发性细菌性腹膜炎-治疗3 在没有呕吐、休克、2 级及以上肝性脑病或血肌酐3mg／dL的住院患者 口服氧氟沙星400mgbid可替代静脉注射头孢噻肟 自发性细菌性腹膜炎预防-1 SBP的危险因素 腹水蛋白浓度≤10g／L 食管静脉曲张出血 以前出现过SBP 对这类患者应预防性应用抗生素 自发性细菌性腹膜炎预防-2 对有肝硬化和胃肠道出血的住院患者短期(7天)应用诺氟沙星(或甲氧苯氨嘧啶磺胺甲基异恶唑) bid,有助于预防感染 当有活动性出血时，可静脉应用喹诺酮类抗感染治疗 自发性细菌性腹膜炎预防-3 一次SBP发作后存活下来的患者 应接受每天诺氟沙星(或甲氧苄氨嘧啶磺胺甲基异恶唑)的长期预防性治疗 这是经大量数据证实的在非住院患者中有效的预防方法 自发性细菌性腹膜炎预防-4 在有肝硬化腹水但没有胃肠道出血的患者，当腹水总蛋白≤10g／L或血清胆红素＞42.8umol/L的时候 不论是短期还是长期每天应用诺氟沙星(或甲氧卞氨嘧啶磺胺甲基异恶唑)都是合理的 * 到现在还没有更新的指南要点 * 2004年美国肝病学会关于肝硬化腹水治疗的推荐（中华肝脏病杂志2004，12（9）：572-573） * 试验性肝硬化大鼠腹水形成前一周已测到血浆醛固酮水平的异常 * Castellote J,Lopez C,Gornals J,et al.Rapid diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis by use of reagent strips. Hepatology,2003,37:893-896 * Castellote J, Lopez C,Gormals J,et al. Rapid diagnosis of sponta-neous bacterial peritonitis by use of reagent strips. Hepatology,2003,37:893-896 难治性腹水的治疗-2 经过严格限制钠盐和应用利尿剂后 体重仍不断增加者,应限制水摄入,每日在1 000 ml之内为宜.每克钠能潴留200ml水，所以限钠比限水更重要 难治性腹水的治疗- 限钠与否 主张不要限钠的理由: (1)低钠会激活RAAS系统,纠正低钠可以抑制RAAS; (2)肝硬化腹水的低钠由于限钠和利尿所致,并非稀释性; (3)限钠可以导致血浆渗透压下降,不利于腹水吸收,并可能加重电解质紊乱,肝性脑病等的发生. 因此不必限钠，还可适当补充一些高张钠 难治性腹水的治疗- 限钠与否 肝硬化腹水补钠与限钠的影响(临床试验） 两组患者均限制水的摄入，给利尿剂，限钠组给低盐饮食（氯化钠1.2-2g/d），补钠组给正常含钠饮食（氯化钠5.8-12g/d）并给Nacl3-5g加入10%GS 250-500ml iv，平均补充氯化钠3.54+/-0.86g/d，观察治疗前后 8 周血钠、血氯、24h尿钠、尿氯及肾功能 结果 补钠组血钠、血氯水平及尿钠、尿氯、尿量较治疗前增加，且高于限钠组治疗 8 周后水平；限钠组治疗8 周后血钠、血氯较治疗前降低，尿钠、尿氯较治疗前稍有增加，尿量较治疗前增加。 实用医药杂志2006,23(6) 难治性腹水的治疗- 限钠与否 难治性腹水的治疗- 限钠与否 主张限钠的理由: (1)RAAS激活是有效血容量改变和肝功能不全所致 (2)腹水出现前已经存在水钠潴留,体内总钠量增加,其导致低钠血症的原因是水潴留致稀释性低钠.大约75%腹水患者水负荷异常,不能把多摄入的水正常排泄,致水潴留 (3)肝硬化患者体内水潴留机制已经形成,补充高张钠不但不能改善低钠,反而加重水潴留而增加稀释性低钠 因此,主张适当限钠,并配合