高尿酸血症与肾脏.ppt

高尿酸血症与肾脏   早在纪元前500年，希腊医家Hipocrates已经提到痛风是一种遗传性疾病。 17世纪的著名医学家Sydenham本人患有痛风。因此对痛风的症状、体征、体会特别深。  100多年前， Aifred Garrod认识到痛风与尿酸的关系。 1931年A·E·Garrod 肯定痛风是一种代谢疾病，但关于痛风性肾病的报道却很少。 晚近材料表明，国人的血尿酸正常值在6mg/dl以下，较国外7mg/dl为低，当血尿酸超越此值时，即为高尿酸血症。 其原因可分为原发性与继发性两种。 高尿酸血症可引起肾脏和/或泌尿系结石，部分病人伴有痛风；此外，常伴有肥胖、动脉硬化、糖尿病等。 本文只讨论高尿酸血症与肾脏的关系。 ㈠ 尿酸的生物合成-正常嘌呤代谢 尿酸为嘌呤代谢的终末产物。 嘌呤可来自高蛋白食物，但主要由核酸分解代谢产生。 核酸是动植物细胞的一种重要成分，人体内每天都有一定量的核酸通过一系列酶的水解作用而分解，最终产生尿酸，其过程如图1。 在这三条途径中都有分解代谢与反馈机制 在第一条途径中，磷酸核糖焦磷酸和谷酰胺是生成尿酸的底物，其量的多少和El的功能直接影响尿酸形成的多少。 腺苷酸、鸟苷酸、次黄嘌呤苷酸都对El有负反馈抑制，如这三者不足也可使尿酸形成增加。 在第二、第三途径中，底物都是核酸及次黄嘌呤苷酸，分别形成腺苷酸与鸟苷酸，然后逐步变成黄嘌呤。最终在黄嘌呤氧化酶(E5)的作用下形成尿酸。 在这二个途径中，腺苷酸、鸟苷酸分别对E3、E2有负反馈抑制。 ㈡ 尿酸的排泌及影响因素 人体内尿酸主要由肾脏排出，且主要由远曲小管排泌的。 肾脏排泌尿酸由三个环节完成，小球滤过、小管分泌及小管重吸收，由小球滤过及近曲小管分泌的尿酸在近曲小管几乎全部重吸收，只有远曲小管分泌的尿酸被远曲小管部分重吸收后排出体外。 ⑵ 一些有机酸的排泄过多，阻碍尿酸盐的转运，如乳酸性酸中毒及酮症酸中毒者，血尿酸的浓度可很高。 ⑶ 药物：一些影响尿酸排泄的药物，本身都是有机酸，它们进入尿液主要通过共同的近端有机阴离子转运途径，即抑制分泌，又抑制重吸收，尿酸排泄的净结果，为这二方面作用程度的结果。 二、 高尿酸血症引起的肾脏病  慢性痛风性肾病急性痛风性肾病尿酸结石 ㈠ 慢性痛风性肾病 发病率：90％左右的痛风病人伴有缓慢进展的肾脏病。但这种肾病和痛风的严重程度无平行关系。 诊 断 病史：长期高蛋白饮食、肿瘤或化疗、放疗史，30岁以上男性患者常有家族遗传史。 关节炎的症状与体征：多在夜间或酒后突发的关节痛，在跖趾关节为著，局部红、肿、热、痛、功能受阻，常伴发烧，血象增高，血沉加快，过后皮肤脱屑。  血尿酸6mg% 尿呈酸性，蛋白尿、血尿、24小时尿尿酸1.5g。 肾功能减退：PSP试验，莫氏试验、BUN、Scr均异常，肾图呈低水平延长线，部分可呈梗阻图形。 X线：小关节附近或耳廓多见痛风石，然而多数X线不显影，但邻近骨质可见圆形或不规则缺损 肾活检：肾髓质内沉淀集结双折光尿酸盐结晶 治 疗 1.控制食物中含嘌呤丰富的食物(鸽 肉、鳝鱼，内脏、扁豆、芹菜等)。 2.大量饮水：每日3000～4000ml，以维持—定的尿量和流速。 3.碱化尿液：每日服小苏打3～6克，或碱性矿泉水，保持尿pH 6～6.8为宜。 4.增加尿酸排泄药物：肾功能正常者，尿酸排泄在正常范围者，可选用。 ⑴ 阿斯匹林3g/日； ⑵ 丙磺舒1～2g/日； ⑶ 苯磺唑酮：开始50mg，2/日，以后渐增至200～400mg/日； ⑷ 苯溴马隆：可抑制近曲小管对尿酸的重吸收，分二种剂型：微晶型片40～80mg/日；非微晶型片100～200mg/日 5、抑制尿酸合成药物：别嘌呤醇100mg 3/日，它对黄嘌呤氧化酶有竞争性抑制作用。 副作用有困倦、头晕、恶心、呕吐、腹泻、发热、皮疹、GPT升高、骨髓抑制等，在治疗期间可诱发急性关节痛，需服秋水仙素0.5mgl～3次/日预防。 1．血尿酸急剧增高：如骨髓增殖性疾病，各种恶性肿瘤化疗后，大量细胞破坏，核酸分解代谢亢进，使血尿酸快速增高。 2.高乳酸血症，竞争抑制尿酸的排泄：如酒精中毒、妊娠毒血症、糖原沉积病、剧烈运动等，均产生大量乳酸，竞争抑制了尿酸的排泄，故使血尿酸急剧增高。 治 疗 1.大量别嘌呤醇，600～800mg/日； 2.增加尿量，每日饮水4000～6000ml； 3.碱化尿液，静点或口服小苏打，或以碱性矿泉水作饮料，维持尿pH近6.5。 4.透析疗法：经以上处理后仍少尿或无尿，应尽快进行透析治疗。 三、继发于肾功能不全的  高尿酸血症 当肾功能不全时，由于肾脏