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病历终末质量问题的分析及对策东风总医院 郑月红 内容 一、概述 二、病历的重要性 三、病历典型问题 四、问题病历的负作用 五、病历质控依据 六、病历质控对策 七、体会 一、概述 病历的概念：病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 二、病历的重要性 1、医生诊疗工作临床实践的原始记录（对患者的检查、诊断、治疗/手术、告知等） ——病历； 2、十三项核心制度执行情况的反映（是医疗质量的文字表达）——病历； 3、临床及医技科室诊治疾病的基础资料（能反映患者病情及诊治情况） ——病历； 4、为医院管理提供日常医疗工作信息——病历； 5、医疗系统各类检查的内容（如医院管理评审等，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平） ——病历； 二、病历的重要性 6、各类医保付费的凭据——病历。； 7、医疗纠纷、诉讼不可替代的原始证据——病历； 8、为科研提供极其宝贵的原始素材——病历； 9、为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料——病历； 10、其他。 三、典型问题： （一）病历内涵质量问题： 病历记录不及时、不完整（病历各部分内容完成都有时间要求），不按时间要求补记或加记； 病历记录不能充分反映诸如三级医师查房等核心制度； 病历记录不能充分充分体现知情同意等； 对给患者所进行的化验检查结果在病历中没有结合病情进行分析; 病程记录里没有反映会诊意见，经管医师是否采用了会诊意见没有体现; 疑难病例讨论和死亡病例讨论内容过于简单，反映不出诊疗水平。 三、典型问题： （二）病历形式质量问题： 未落实《病历书写基本规范》，仍然沿用已废用的“DC”符号； 书写习惯不当，随意涂改，个别有刀刮痕迹； 病历修改后不签注； 不采用规定的笔及墨水等等，用圆珠笔书写会诊记录或各种同意书。 三、典型问题： （三）病历签名不规范问题： 首次病程记录由无处方权医师书写 ; 存在住院医师替代主治医师和主任医师签字的情况; 无处方权医师书写的病程记录无上级医师审核修改并签名; 电子病历病程记录没有医师或上级医师手签签名。 （四）病历书写基本功问题： 病历资料收集不全面； 病历描述或书写表达不准确，语言不精炼，医学术语应用不规范 ; 住院志一般项目填写项目不全 ； 诊断填写不准确，不严密或遗漏；诊断不明患者病历只有“初诊”，没有“最后诊断”及“补充诊断”； 出院病历，病案首页空白未填写; （五）病历中内容不统一问题： 病历内容前后矛盾书写不一致 ; 医嘱录入与执行不统一； 电子病历的表格不统一。 （六）手术科室病历问题（漏项）： 病历里无手术病人的术前小结和术前讨论; 手术病人的病历中没有手术清点记录 ; 滥用“DC” 四、“问题病历”的负作用 影响医疗质量——反映医院水平层次不高 法院不作为采信证据——官司败诉 患者怀疑病历作假——医疗事故争议 社会不相信医生——有损医院形象 医保拒赔——医院病源的缺失 五、病历质控依据 1、《医疗机构病历书写规范》——病历书写的依据 2 、《湖北省医疗机构病历质量考核评分标准》——病历评分的依据 3、十三项核心制度——病历深层次质量的体现 十三项核心制度 一、首诊负责制度 二、三级医师查房制度 三、疑难病例讨论制度 四、会诊制度 五、危重患者抢救制度 六、手术分级制度 七、术前讨论制度 八、死亡病例讨论制度 九、查对制度 十、病历书写基本规范 十一、病历管理制度 十二、交接班制度 十三、临床用血审核制度 六、病历质控对策 1、杜绝漏大项，消灭丙级病历； 2、重视大分值部分，减少乙级病历； 3、工作程序严格执行十三项核心制度。 （一）杜绝漏大项，消灭丙级病历； 丙 级 病 历 单项否决项（9项） 1、缺住院志或住院志未在患者入院后24小时内完成。 2、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成。 3、缺术前小结。 4、缺术前讨论记录。 5、缺急诊抢救手术记录。 6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。 7、缺麻醉记录单或麻醉记录。 8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意书。 9、有涂改或伪造行为。 乙 级病 历 扣分10分以上（8项） 1、缺出院（死亡）记录或未在患者出院（死亡）后24小时内完成。 2、缺死亡病例讨论