急性心梗诊断治疗新视点课件.ppt

STEMI的血运重建方式 ST段抬高心肌梗死 溶栓 直接PCI 溶栓后PCI CABG 溶栓后PCI的类型 溶栓 立即 PCI 延迟 PCI 血管开通 血管未开通 挽救性PCI 辅助性PCI 易化PCI 不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI 非ST段抬高ACS（ UA+NSTEM） 早期侵入策略 早期(4～48小时内)完成常规心导管检查并行血运重建(包括PCI和CABG) 早期保守策略 首先进行药物治疗，根据无创检查结果判断有无心肌缺血，再决定是否行CAG或血运重建治疗(包括PCI和CABG) 4.尽早介入治疗的指征是： ①在药物治疗的情况下，出现反复发作的静息性心绞痛或低活动量下的心绞痛 ②CK－MB和（或）TnT升高； ③新出现的ST段压低；④复发性心绞痛伴心功能不全（射血分数＜40%）或低血压（＜90／60mmHg）；⑤低运动量下的运动试验阳性；⑥持续性室速；⑦６个月前接受过PCI或CABG治疗。 急性期的治疗 ①阿司匹林（75?325)mg∕d； ②如果存在阿司匹林禁忌证，应用氯吡格雷75mg／d； ③对于高危UA及NSTEMI病人，联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗9个月； ④ 使用β阻滞剂； ⑤降脂治疗，使LDL降至100mg／dl以下； ⑥对于射血分数下降的病人，应该使用ACEI。 长期治疗 控制危险因素 ① 戒烟； ② 控制体重至理想体重； ③ 坚持每天锻炼； ④ 进食低脂饮食； ⑤ 控制血压，使之低于130／85mmHg; ⑥ 糖尿病病人严格控制甘油三酯水平； ⑦ 控制胆固醇，使LDL＜100mg／dl,HDL＞40mg／dl。 2013年 AHA/ACC 指南 ST段抬高心肌梗死 在首次医疗接触（ＦＭＣ）时，对怀疑心肌梗死的患者行１２导ＥＣＧ检查（Ｂ）。（３） 发病１２ｈ内的ＳＴＥＭＩ患者，如无禁忌，均需再灌注治疗（Ａ）。 如救治及时且术者经验丰富，推荐直接ＰＣＩ作为再灌注治疗方案（Ａ）。 如果ＦＭＣ到ＰＣＩ时间小于９０ｍｉｎ，建议将ＳＴＥＭＩ患者直接转运到具有ＰＣＩ能力的医院救治（Ｂ）。 ＳＴＥＭＩ若被转运到不具备ＰＣＩ能力的医院，如果ＦＭＣ到ＰＣＩ时间小于１２０ｍｉｎ，建议将ＳＴＥＭＩ患者转运到具有ＰＣＩ能力的医院救治（Ｂ）。 2013年 AHA/ACC 指南 ＳＴＥＭＩ患者被转运到不具备ＰＣＩ能力的医院，如果有不可避免的延迟，预计ＦＭＣ到ＰＣＩ时间大于１２０ｍｉｎ；如无禁忌，应对ＳＴＥＭＩ患者进行溶栓治疗（Ｂ）。 如果首选溶栓治疗，应在入院后３０ｍｉｎ内进行溶栓（Ｂ）。 Ⅱ类推荐包括：发病１２～２４ｈ的ＳＴＥＭＩ患者，如有临床或心电图证据显示仍有缺血现，可行再灌注治疗；该类患者首选直接ＰＣＩ治疗（Ｂ）。  ST段抬高心肌梗死 如果ＦＭＣ到直接ＰＣＩ时间＞１２０ｍｉｎ，选择溶栓治疗。 治疗指征：（１）发病＜１２ｈ（Ⅰ，Ａ）；发病１２～２４ｈ，仍有缺血证据，大面积心肌坏死或血流动力学不稳定（Ⅱａ，Ｃ）；ＳＴ压低者，除外正后壁心肌梗死或ＳＴ压低伴ａＶＲ抬高者（Ⅲ，Ｂ）。  AMI的溶栓治疗 早期溶栓治疗的目的 快速、充分、持续的 再通梗死相关动脉，恢复 冠脉血流，最大限度的降低死亡率。 第一代药物 链激酶（SK）和尿激酶（UK） 第二代药物 重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA） 直接和间接的作用在纤溶酶原产生纤溶酶而起作用，使血栓中的纤维蛋白溶解血管再通。 溶栓剂的使用方法 尿激酶： （UK） 剂量为150万U，于30分钟内静脉滴注， 链激酶或重组链激酶： （SK） 建议150万U于1小时内静脉滴注， 溶栓剂的使用方法 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA） 国际给药法100mg 首先静脉注射15 mg，继之在30 分钟内静脉滴注50 mg，再在60 分钟内静脉滴注35 mg。 国内给药法50mg首先静脉注射8 mg，继之42mg在30 分钟内静脉滴注， UK+iv heparin SK+IV heparin Rt-PA Rt-PA (N=293) (N=292) 29% 28% 57% 32% 28% 60% 54% 27% 81% 46% 32% 78% TIMI 2 TIMI 3 100mg 50mg 90-分钟 再通率 溶栓治疗的优点 简便易行，适用于各级医院 可早期给药，赢得更早的再灌注时间 有试验表明（rt－PA）60-90minTIMI达3级以上的再通率达90%，与支架或PTCA疗效相似 院外溶栓疗效肯定 早期溶栓（2-3小时）忧于急诊介入治疗 UP和非ST抬高ACS不主张溶栓治疗 因UP和非ST抬高的心梗仅40%有血栓，且属于白色血栓（血小板血栓）富