HIV感染患者的肺部并发症.ppt

HIV感染患者的肺部并发症 HIV感染的分类和常见肺部并发症 获得性病毒感染 1.原发性HIV感染 2.无症状HIV感染（ CD4+ 500 /mm3 ） 3.早期症状性HIV疾病（ CD4+ 200-500/ mm3 ）：支气管炎、肺炎（社区获得性病原体：如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体等），Kaposi肉瘤，肺结核 4.晚期症状性HIV疾病（CD4+ 50-200/mm3）：PCP、播散性鸟型分枝杆菌感染、淋巴瘤、Kaposi肉瘤 5.进展期HIV疾病：可出现所有AIDS相关的机会性感染和恶性肿瘤，如播散性鸟型分枝杆菌感染等 一、社区获得细菌性肺炎(CAP) 发病率是免疫正常人群的4.3-6倍 死亡率是其4倍多 更容易出现菌血症（50％-80％） 最常见的病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌 部分处于AIDS进展期的或者收治入院的患者可以出现铜绿假单胞菌感染 CAP的危险因素 静脉使用药物 低CD4+细胞计数（尤其当计数200/mm3时） 吸烟 之前曾患PCP 吸毒 CAP临床特点 临床表现和正常人群CAP相似 起病要比PCP或其他机会性感染急 实验室：白细胞升高、LDH升高，（A-a）O2升高 X线：片状支气管肺炎，段或叶的实变伴支气管充气征，部分患者可以出现间质性浸润 特异性诊断依赖细菌学的培养（痰、血、胸水、呼吸道分泌物） 治疗：2/3代头孢菌素，如效果欠佳，可考虑加用SMZ-TMP，痰培养如果阴性可考虑行纤支镜检查；如果怀疑为G-细菌，加用抗铜绿假单胞菌的抗生素 马红球菌 肺部感染 是一种细胞（巨噬细胞）内、需氧、革兰阳性的多形性杆菌 马或其它农场动物的一种肺部致病菌，在人类感染中，83-88％是肺炎 在AIDS患者中,马红球菌可引起致命的肺部和肺外感染 起病隐匿，常伴发热、咳嗽咳痰，近半数有胸膜炎 典型的胸部X线可见局灶性浸润，其中3/4伴空洞，在CT上尤其明显；实质性改变常伴随渗出 特异性诊断依赖细菌培养 治疗：红霉素1g q6h iv+利福平600mg qd iv 持续2-6w，其后用口服剂型4-6月，也可选用万古霉素1g q12h 奴卡放线菌肺部感染-临床表现 咳嗽、咳痰、发热、体重减轻和全身不适，也可出现气急和胸膜炎 部分病人出现播散性感染，比如累及脑 X线可见局灶浸润或者大小不同的结节；空洞很常见，可出现渗出性胸膜炎 当HIV阳性患者出现脑内脓肿同时伴随其它临床和影像学改变可提示该菌感染。（其他AIDS相关的疾病表现为脑脓肿和肺部浸润性空洞改变－－－曲菌） 奴卡放线菌肺部感染 诊断： 肺部分泌物的革兰染色可能找到分枝的、珠状的、G+丝状体，确诊有赖于培养，需要2-4周。一旦肺部感染确定，需要认真评估有无CNS或其他部位的播散感染? 治疗： 磺胺甲基异噁唑，6-8g qd，分四次给药。监测血药浓度使处于100-150ug/ml。也可以用SMZ-TMP，15-20mg/kg qd，分两次给药。 二、病毒感染 巨细胞病毒（CMV） 单纯疱疹病毒（HSV） 巨细胞病毒（CMV） CMV很少单独引起肺炎，往往是跟其他病原体合并致病，比如PCP 单独致病者会出现发热、不适、疲劳、肌痛、心动过速和干咳 诊断：BAL中找到CMV的意义还不确定。在特征性临床表现并且排除其他病原体的感染基础上才可以诊断CMV的原发感染，经支气管镜肺活检有助于诊断? 治疗：如为CMV单独感染，可用更昔洛韦5mg/kg q12h iv 14天，继之5mg/kg qd iv。如为CMV合并其他感染比如PCP，需要同时治疗其他原发病原体。 单纯疱疹病毒（HSV） 比较少见 往往为疱疹性气管支气管炎或血源性播散 确诊：临床表现+呼吸道分泌物中分离到HSV 治疗可用阿昔洛韦 10mg/kg q8h iv 10-14d，并根据肾功能调节用药剂量 三、分枝杆菌感染 结核分枝杆菌（ MTB ） 鸟型分枝杆菌（MAC） 结核分枝杆菌（ MTB ） ??? HIV感染早期即可能出现感染（平均CD4+计数为345cells/mm3） 是世界范围内HIV阳性患者最重要的致死性的机会性感染 增加其他机会性感染率，缩短寿命，增加死亡率 在HIV阳性患者中体内结核的再次活动高达每年10％ MDR-TB感染-危险人群 静脉药物使用者 无家可归者 海地人、入狱者 在开放性医院病房居住者 （其中TB阳性患者和HIV阳性患者共处一室） MTB感染-临床特点 大致根据CD4+细胞计数将感染TB的HIV阳性患者分为两类 早期（高CD4+计数）：症状、胸部X线检查包括发病常见部位和特点都跟免疫正常的结核病患者相似；结核菌素试验可以阳性（40％-80％）；组织病理学可见肉芽肿性改变 晚期（ CD4+计数