肾小管性酸中毒诊断试验.ppt

肾小管性酸中毒诊断试验 肾脏对酸碱平衡的调节 肾脏对酸碱平衡的调节主要有碱（HCO3-）的重吸收和可滴定的酸（H+）的排泄两方面。 无论是碱的重吸收还是可滴定的酸的排泄都需要有H+排入管腔，每一份H+的排出都同时有一份HCO3-入血，使体液pH值上升。 H2O + CO2 → HCO3- + H+ 肾脏对酸碱平衡的调节 近端小管 — 碱的重吸收： 重吸收85~90％的HCO3- 远端小管和集合管 — 可滴定酸的排泌： 可滴定酸的排泄： Na2HPO4 + H+ → NaH2PO4 + Na+ NH3 + H+ → NH4+ 重吸收剩余的HCO3- HCO3-的重吸收 HCO3-的重吸收 远端小管和集合管： 可滴定酸的排泄 — 磷酸盐的酸化 可滴定酸的排泄 — NH3的分泌 NH3由上皮细胞中的谷氨酰胺分解产生，能通过细胞膜自由地向浓度较低的小管液中扩散。 NH3的排泌与H+的排泌密切相关，两者相互促进。NH3与H+结合生成NH4+，小管液中NH3的浓度下降，使更多的NH3进入小管液中。 代酸时，代偿性改变的90%由增加NH4+的排泄来完成。 肾小管性酸中毒 Ⅰ型：远端肾小管性酸中毒（dRTA） 远端肾小管功能缺陷，不能在小 管液与外周液之间建立起有效的pH梯度，使H+的排泌和NH4+的生成减少。 Ⅱ型：近端肾小管性酸中毒（pRTA） 近端肾小功能缺陷，重吸收HCO3-的能力降低，使H+的排泌减少，同时大量HCO3-排向远端肾小管。 肾小管性酸中毒诊断试验 氯化铵负荷试验： 协助诊断dRTA。 碳酸氢盐重吸收试验： 协助诊断pRTA。 氯化铵负荷试验 机理： 口服一定量的酸性药物氯化铵，人为地使机体产生酸血症(NH4Cl + H2CO3 → (NH2)2CO + 2HCl + 2H2O ) 。正常情况下，远端肾小管可主动分泌过多的H+，使血液pH维持正常。此时，尿液的pH值明显下降。 dRTA者无法处理这种额外的酸负荷，因此血液pH值下降而尿液却无明显变化。 氯化铵负荷试验 方法： 1. 试验日早餐后给氯化铵(0.3g/片)按0.1g/kg体重，一次顿服。 2. 服药前查尿pH，服药后2h,4h,6h及8h分别留尿测pH。 3. 服药后2~3h之间测血气。 氯化铵负荷试验 参考值： （当血PH ? 7.35时） 正常人 尿pH ? 5.5 dRTA 尿pH ? 5.5 氯化铵负荷试验 注意： 此试验仅用于不完全性肾小管酸中毒者，（血HCO3-为20mmol/L左右）。已有酸中毒者禁做。 服氯化铵可有恶心、上腹不适等，故在饭后服用。 有肝病者可用氯化钙代替（氯化铵在肝中代谢）。 碳酸氢盐重吸收试验 机理： 正常人经肾小球滤出的HCO3-几乎可100%被重吸收，以保证体内有足够的NaCO3起缓冲作用。 pRTA者，近端肾小管HCO3-阈值降低，而远端肾小管对HCO3-的重吸收能力有限，大量HCO3-自尿中排出。患者血液中因NaCO3不足导致酸中毒，但尿液却因为排出过多的HCO3-而偏碱性。 碳酸氢盐重吸收试验 方法： 1. 试验前测血气，若HCO3-25mmol/L，予5% NaHCO3静脉点滴(1ml/min) 2. 定期(30min)测血HCO3-浓度 3. 至HCO3-为25~27mmol/L时，留血尿分别测二者的Cr和HCO3- ，计算HCO3-滤过部分排泄率(FEHCO3-)： (UHCO3- x BCr) (BHCO3- x UCr) 碳酸氢盐重吸收试验 参考值： 正常人 FEHCO3- 1%，几乎接近0 pRTA FEHCO3-增大，15%有诊断意义 注：1. 有人认为，FEHCO3- 8-10％提示pRTA。 2. FEHCO3- 在2~8%之间，提示轻中度pRTA。 3. FEHCO3- 小于3~5%，支持dRTA的诊断。 Ⅰ、Ⅱ型肾小管性酸中毒的鉴别 * * 近曲小管