冠心病抗血小板治疗的.pptVIP

中国冠心病死亡例数位列世界第二 中国冠心病死亡呈明显上升趋势 冠心病的发病机制 主要抗血小板治疗药物 冠心病患者服用阿司匹林可获益 循证医学的大量研究显示，阿司匹林应用于急性心肌梗死、稳定和不稳定型心绞痛以及冠脉血管重建（PCI及CABG）均可使患者受益。 现已明确，冠心病患者应用阿司匹林可以减少心肌梗死的危险。对于冠心病的高危人群，阿司匹林可以减少发展为症状性冠心病的风险。 ISIS-2研究：阿司匹林显著降低MI患者死亡率 指南对STE-MI患者使用阿司匹林的推荐 阿司匹林+氯吡格雷双联治疗亦可有效治疗STEMI 双联治疗研究本质分析：以阿司匹林为基础，短期加用氯吡格雷 CHARISMA研究： 阿司匹林和氯吡格雷+阿司匹林主要终点无差异 CHARISMA研究：氯吡格雷+阿司匹林组的出血风险显著高于阿司匹林组 现有研究只支持短期加用氯吡格雷进行急性期双联治疗 PCI术后并非高枕无忧 RACS研究：双联疗法明显减少BMS术后6个月不良事件 更大规模研究证明： 支架术6个月后仍加用氯吡格雷至2年无获益 ISAR研究支架术6个月后仍加用氯吡格雷至4年无获益 2007AHA/ACC/SCAI指南对阿司匹林+氯吡格雷双联治疗的推荐 所有PCI术后患者，如果没有阿司匹林过敏或出血风险增加的情况，应每日口服阿司匹林162-325mg。 植入裸金属支架后至少1个月 植入雷帕霉素洗脱支架（SES）后至少3个月 植入紫杉醇支架（PES）后至少6个月 此后应长期每日口服阿司匹林75-162mg（IB）。 如果医生认为患者出血风险较大，可在支架植入后的开始阶段每天口服阿司匹林75-162mg（IC）。 2007AHA/ACC/SCAI指南对阿司匹林+氯吡格雷双联治疗的推荐 其他抗血小板药物未获推荐 目前没有证据支持急性冠状动脉综合征患者急性期应用潘生丁来替代阿司匹林或ADP受体拮抗剂，或与二者联合治疗。 即使阿司匹林禁忌（过敏或出血风险增加）的患者，也不建议应用潘生丁替代。 选择性磷酸二脂酶Ⅲ抑制剂西洛他唑、潘生丁等在预防PCI术后的急性并发症和再狭窄方面没有作用或作用极小。 近年抗血小板治疗研究热点 DISPERSE2 研究： AZD6140 有降低心梗发生率的趋势 On-TIME2 研究替罗非班有降低30天全因死亡的趋势 冠心病抗血小板治疗的未来之路 与药物治疗相比，介入治疗与手术治疗无法对冠心病患者带来长期获益 ATT荟萃分析：阿司匹林——防治心脑血管疾病的基石 冠心病患者需长期使用阿司匹林 阿司匹林长期使用最佳剂量——100mg/d 谢 谢 近年来，人们发现，阿司匹林+氯吡格雷的双联治疗亦可有效治疗STEMI。主要的支持研究为COMMIT/CCS-21 与CLARITY-TIMI282 研究。 TRITON-TIMI-38 研究 1 DISPERSE2研究 DISPERSE2研究 亚组分析 2 On-TIME2 研究 3 值得期待的ISAR-SAFE研究 4 0 0.5 1 1.5 2 2.5 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 患者百分比（%） HR 0.48 [0.36-0.64] P0.0001 1 年: 1.06 vs 2.15% HR 0.48 [0.36-0.65], P0.0001 2.35% 1.13% 52% 时间（天） 氯吡格雷组 普拉格雷组 TRITON-TIMI-38 研究：普拉格雷降低支架内血栓发生率52% P =0.09 P=0.06 P =0.34 TRITON-TIMI-38 研究：相对于氯吡格雷，普拉格雷增加出血事件 1.9 1.6 2.1 2.4 2.5 2.3 0 2 4 6 8 10 12 14 16 全部 裸支架 药物洗脱支架 氯吡格雷组 普拉格雷组 严重出血事件 AZD6140 90 mg bid AZD6140 180 mg bid 氯吡格雷 75 mg daily 20% 10% 5% 0 15% 累计事件发生率 1 11 21 31 41 51 61 71 81 91 研究时间（天） J Am Coll Cardiol 2007;50:1844-51. The Lancet 2008; 372: 537-46 发布于ACC2008的On-TIME2研究为双盲对照研究, 有936例患者完成了研究 P = 0·144 4·0% 2·3% 值得期待的ISAR-SAFE研究 DES术后 (n=6000) 6个月两联抗血小板治疗 1:1 随机化 ASA+氯吡格雷 6个月 ASA+安慰剂 6个月 停氯吡格雷后继续观察3个月（ ASA 继续） 主要终点：15个月死亡，MI，支架血栓，卒中，严重