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PLAN-1:分析现状,找出问题 PLAN-2:分析问题产生的原因 PLAN-3:找出主要的原因 接电话者为患者主治医生 填写完整性意识不强 报告时间与实际有出入 根据因果图,通过小组讨论,选择2-3主要原因 再采用5 why’s方法:确认问题的主要根源 PLAN-4:制定计划措施 对医生护士进行危急值报告填写规范的培训 确定培训负责人 培训内容 培训师 需要参加培训的人员 时间,地点 培训形式及需要哪些条件 培训资料 策划如何评价这次培训 DO实施–步骤5.实施行动计划 天津汉邦企业管理咨询有限公司 * 项次 任务/地点 责任者 所需资源 完成时间 预期结果 执行现状 1 危急值报告填写注意事项/医生办 苏永静 危急值报告本 2012.11.27 填写规范 工作计划完成 2 危急值报名填写培训/治疗室 苏永静 危急值报告本 2012.11.26 填写规范 工作计划完成 3 检查执行标准 黄月友 指标查房记录本 危急值报告本 2012.12月始 危急值报告不合格例数减少 按计划进行 收集数据 CHECK检查–步骤6.评估结果 A处置--步骤 7. 标准化和推广 天津汉邦企业管理咨询有限公司 * 7.1 采取措施以保证长期的有效性 (加强质控,每周检查填写情况) 7.2 将新规则文件化:设定程序和衡量方法 细化填写规范,在危急值报告本内页注明 7.3 分享成果 将完成的细则指引上报科室或护理部,进行流程优化 7.4 重复解决方法 (交流好的经验) 区会或民主生活会时交流经验 A处置--步骤 8.遗留问题转下期 天津汉邦企业管理咨询有限公司 * 8.1总结这一PDCA循环中尚未解决的问题,把它们 转到下一个PDCA循环 报告医生时间与实际报告时间有出入 同样方法可找出并解决其他问题 谢 谢 谢 谢 直方图描写质量特性数据的分布状态 作用 某个具体影响出现的频率是多少? 分布的形状如何 – 是正态分布还是某些其它统计分布 ? 超出规格的频率是多少 ? 考察工序能力,估算生产过程不合格品率,了解工序能力对产品质量的保证情况。 组 距 频 数 其他图表分析和表述不同类型的数据 趋势图 柱状图 A B C D E F G 饼分图 D E B C G F A 作用 随着时间的变化,数据呈现什么样的趋势或形态 ? 均值随着时间变化了吗 ? 结果随时间变化吗?具有周期性吗? 同类似情况相比,某个时段、班次或操作活动是不是有更多的问题发生 ? 雷达图 计划 – 步骤 1.3设定目标和测量方法 目标:清晰地界定和确认目标 过程 1.根据数据分析,确认问题陈述和相关联的目标 (时间/成本/质量)和测量方法 2.同管理层确认目标 PLAN-1:分析现状,找出问题 应用控制图,找出问题,确认问题及目标 计划-步骤2:分析原因 目标:寻找可能的原因 过程: 1.头脑风暴法找出所有可能的原因 2.组织数据(因果图) 3.根据因果图选择(通过小组讨论)2至3个主要原因 4.对主要原因进行进一步的分析,5Why’s 5.通过试验和测量确认,所选择的原因是问题真正的原因(根本原因) 工具 头脑风暴 排列图 因果图 散布图 5 why’s 提示 不要匆匆忙忙就排除原因 在这个阶段可以使用的工具 PROBLEM METHOD MATERIAL MACHINE MAN ENVIRONMENT 因果图 Ranking of problems (number of events) Frequency (defects/week) 排列图 Variable 1 Variable 2 散布图 确认问题的主要根源 why why why why why root cause 5 Why’s 头脑风暴 头脑风暴广开言路,激发灵感,集体创造思维的方法 所有的小组成员都应该参与 明确头脑风暴会议的目的 发表想法、观点,但不评论、不驳斥别人的想法和观点 发表观点时应简单明确 每次讨论结束之后 组织、归类和评估 因果图(特性要因图)描述造成某个具体问题的可能原因 作用 用于辨认问题的症结所在, 和描述造成某个具体问题的可能原因 哪些是造成这个问题的根本原因? 在规模上哪些因素是重要的? 哪些因素是可能被项目小组所解决的? 在我们行动目标里,哪个具体的“原因”或问题的导火线是我们想要解决的? 问题 法 料 机 人 环 散布图研究成对出现的两个变量之间的相关关系 作用 确认两个变量是否
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