论治慢性肾衰竭重在脾胃探析.ppt

慢性肾衰竭隶属于中医“关格”、“虚劳”等病症范畴，其病理性质本虚标实，本虚主要为脾肾虚损；标实为湿浊、毒邪、瘀血等。主要病位在脾肾，严重者甚至五脏俱虚，由虚入损，损不可复。其中脾肾衰败、浊毒潴留是病机的关键。临床论治多以脾肾为主，但由于肾的阴阳均已衰败，虚损难复，故从脾胃论治更显重要。现从理论及临床角度对论治慢性肾衰竭重在脾胃加以探析。 1.1脾胃为后天之本，升降之枢 脾胃是后天之本，五脏六腑皆禀气于胃。若脾胃虚弱，气血生化无源，则内不能维持脏腑正常活动，外不足抵抗病邪侵袭，百病由生。所以历代医家大多强调顾护胃气，对不少疑难病症都从脾胃立法。 此外，脾宜升则健，胃宜降则和，脾升胃降在调节全身气机的升降中具有枢纽作用。脾升则肾气、肝气皆升，胃降则心气、肺气皆降。脾主升清，可升水谷之精、水中之清，系脏腑之位、统体内之血；胃主沉降，可纳水谷之海、降阴中之浊。若脾胃虚弱，升降失常，则上不能升清，下不能降浊，就会发生种种病证或使病情加重。 另外，不管何种疾病，尤其是疑难病症，若脾胃衰败，水谷不进，则百药难施，病情必急转直下。 慢性肾衰竭在发病和治疗的过程中，和上述因素均息息相关。一方面，肾主藏精，后天之精可补先天之精，慢性肾衰竭脾肾虚损为本，当以后天补先天；另一方面，慢性肾衰竭脾肾气化严重受损，肾不藏精反泄精，肾不泄浊反留浊，脾胃升降严重失常，而脾胃在调节全身气机的升降中具有枢纽作用，调理脾胃有助于调节肾的气化；此外，慢性肾衰竭上关下格，饮食不进甚则呕吐是主要症状，故宜以调理脾胃为要。 1.2肾之阴阳损不可复，调理脾胃更显重要 慢性肾衰竭为各种肾炎、肾病长期发展而来，在肾炎、肾病阶段，即出现尿中蛋白流失，蛋白质为人体的精微物质，长期流失则耗气伤阴，久之损及肾阳。至慢性肾衰竭阶段，肾阳气亏虚，湿浊之邪日盛，湿为阴邪，有抑火、灭火之势，以至肾阳更损。阳虚气不化水，则湿浊更甚，如此恶性循环，以至于肾中阳气损不可复。孤阳不生，独阴不长，终至肾之阴阳均损不可复。 慢性肾衰竭先天之本既废，唯有调理脾胃始有出路，脾为气血生化之源，以后天可补先天，温脾阳亦能一定程度补肾阳，故应强化后天之本以维持脏腑正常的功能活动。 另外湿浊属水，唯土能制之，脾能散精微而运湿浊，调理脾胃可达升清降浊的目的，正契合慢性肾衰竭本虚标实的复杂病机。 此外，慢性肾衰竭调理脾胃，俾后天资生有源，中气幹旋得复，顽疾总有转机，故治疗慢性肾衰竭尤应重视脾胃或胃气。 1.3胃为卫之本，调理脾胃可增强机体卫外功能 足少阴肾经循咽喉，夹舌本，风寒外邪易循咽喉而入肾，故慢性肾衰竭常因感感冒、咽部感染等诱因促使肾功能急剧恶化。 因此，预防感冒、感染的发生也是促使慢性肾衰竭患者病情稳定的主要措施之一。 而增强抵抗力、防治外感病须助胃气，胃为卫之本，卫气来源于中焦，胃气强者卫气始固。 《金匮要略》有“四季脾旺不受邪”之说，也说明脾胃功能强健，则人体的免疫功能就强，卫外之力就健。玉屏风散用白术健脾可防外感，即本于此。 此外，治疗外感病时也须时时顾护胃气，不可损伤中气。故张仲景的《伤寒论》中，一些经方如麻黄汤用甘草，桂枝汤中用甘草、生姜、大枣，小柴胡汤用人参、甘草、生姜、大枣，由此可见一斑。 1.4慢性肾衰竭上关下格，另开支河泄浊为要 慢性肾衰竭由于脾肾衰败，浊邪壅塞三焦。水湿浊毒无有出路，若以常法温肾利水，一则胃气衰败，药食难进或不得敷布；二则往往更伤胃气或碍邪壅中，加重病情。故只有调理脾胃，顾护胃气，使邪去正安，恶心呕吐症状减轻，再以常法治之，始能取效。 此外，由于体内湿毒浊物去路有四：一从尿液（十分之七）；二从大便（十之二三）；三从汗液（百分之五）；四为化浊，慢性肾衰竭先天之本损不可复，从尿液排浊之路已废，从汗液之途难堪重任，故需另开支河，泄浊解毒。 2、治脾胃与治肾的关系 在许多病症的治疗当中，先天之本和后天之本孰轻孰重？历代即有“治脾不如治肾”和“治肾不如治脾”之争，而对于慢性肾衰竭，似乎也存在同样的问题，但进一步探讨，治脾和治肾其实并不矛盾。 脾胃气机的升降出入，虽具枢纽作用，但也须依赖肝的升发、肺的肃降、肾阳的蒸腾等脏腑气化的配合，才能完成其消化水谷、输布津液、化生气血的作用。五脏相关，成一整体，脾肾不可绝然分开。脾胃纳谷化精、升清降浊的根本，实由于肾。脾胃之能生化，赖肾中元气为之鼓舞，肾精之能固密，须脾胃生化阴精以涵育。脾肾互补，则阳气得升，浊气得降，水湿得运，精气得固，只不过有所侧重而已。 3、从脾胃论治慢性肾衰竭的临床应用 在慢性肾衰竭尤其是晚期阶段的治疗中，脾肾同治的机会不是太多，而且治肾较为简单，一般只需分清阴阳在辨证方中随证加入补肾之品即可，而治脾胃却较为复杂，也是临床取效的关键。故在此以脾胃为主进行辨证施治。 3．1 中虚浊泛型：症见神疲乏力，面色