医院等级评审评价标准.pptVIP

医院等级评审标准解读 指标组成 一类指标（否决指标） 二类指标（准入指标） “综合管理” 和 “质量安全”85项须有77项达标 “技术水平”18个专科须16个达标 三类指标（评价指标） 284条 ，合格率≥90%为达标 一类指标（否决指标） 1、依法执业 ⑴《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》 —— 非卫生技术人员从事诊疗活动、执业的医师或护士未注册、不具备独立执业资格的人员独立执业。 要求 ①所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意进修、轮转、实习人员的带教工作。 （病历书写、各类申请单、报告单的签发、排班表 ；现场查胸牌 ） ②医疗文书上所有的签名必须与处方留样一致，清晰可辨 二类指标（一、综合管理 ） 18.健康教育 —— ⑶提供健康教育处方 ①门诊病人就诊结束后，由接诊医师提供疾病相关的健康教育处方； ②住院病人的健康处方出院记录中应有详细记载。 二类指标（一、综合管理 ） 19.康复管理—— ⑴对所有出院病人进行康复指导 ①患者入院后主诊医师应对病人进行病情评估，如有康复需求的，请康复科医师会诊。—早期康复介入 ②出院记录中应体现康复指导的内容。 二类指标（一、综合管理 ） 21.院际会诊——按照《医师外出会诊管理暂行规定》执行，不得推诿拖延。 ①医师外出会诊应按规定到医务科备案登记（会诊申请单、会诊派遣函、会诊回执、会诊费交财务科） ②接到医务科指派的会诊任务，不得推诿拖延。 二类指标（一、综合管理 ） 42.执业准入管理 —— 执业的医师或护士及时注册，具备执业资格的人员独立执业。 ①所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意进修、轮转、实习人员的带教工作（带教老师应在24小时内审核签名） ②医疗文书上所有的签字必须与处方留样一致，清晰可辨 二类指标（一、综合管理 ） 57.临床路径管理 ——三级医院启动临床路径试点工作 ①实施临床路径试点的病区符合入径标准的病例均应入径，按路径管理； ②临床路径医师版、护士版、患者版，路径评估。 二类指标（一、综合管理 ） 58.单病种管理——三级医院 ≥6个病种 ①完成六个病种(急性心肌梗死，心力衰竭，社区获得性肺炎，脑梗塞，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术 )的网络直报工作 ②对不符合要求的病例，相关科室均要按要求实施网络直报。 二类指标（二、质量安全 ） 60.甲级病历率 ≥90% ——根据三类指标中“病历书写质量”要求，随机抽取当年归档病历20份（每份）的检查结果，计算甲级病历率。评价标准按2010版住院病历评分标准。 按《病历书写基本规范》书写病历要求书写病历。 病历书写质量检查方法 现场检查 抽查9月份以后入院的归档住院病历20份，评分（60分） 抽6个临床专科，每科2份；死亡2份；ICU2份；内外科疑难病历4份 按《浙江省住院病历评分标准（2010版）》检查 每份病历一个得分点即3分，共60分 90份以上计3分，85~89分计2分，80~84计1分，80分以下计0分 浙江省住院病历质量检查评分表2010版有改变或特别强调的内容 首页：过敏史不准确扣1分 主诉：要求能导出第一诊断，否则扣1分 现病史：对主要症状的描述要求更全面、细致，与伴随症状的相互关系 ，院内、外的详细诊治情况，患者提供的药名、诊断、手术名称加引号 个人史：更具体，出生居留地，生活习惯（烟、酒)，特殊职业(毒、粉、放射） 辅助检查（单列）：入院前，相关检查结果，时间顺序，外院注明医院 浙江省住院病历质量检查评分表2010版有改变或特别强调的内容 诊断：初步诊断病史中有相应依据，修正、补充诊断签名和时间，同时病程录有诊断依据 签名完成时限（单列，无分值，实行倒扣）：入院记录24小时完成，非执业医生书写的以执业医师审核后签名时间为准。资质不合要求扣10分，不按时完成扣10分 上级医师查房：主治医师查房48小时未完成扣5分；冒签扣5分；危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分；疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。疑难病例讨论记录包括5项内容 浙江省住院病历质量检查评分表2010版有改变或特别强调的内容 病程记录：针对性观察采取措施；检查记录处理措施效果观察；重要医嘱更改理由；记录重要事项告知；抢救记录包括：记录时间、抢救时间、病情变化、抢救措施、抢救人员与职称、与医嘱一致；出院前上级医师同意记录；手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计。 浙江省住院病历质量检查评分表2010版有改变或特别强调的内容 知情同意 自费项目；选择或放弃抢救措施；特殊检查、特殊治疗、手术