居民建档、高血压与2型糖尿病健康管理.pptVIP

健康体检、服务要求、考核指标与高血压管理类同。 患者自我管理 以患者为主体的、在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健任务，通过掌握慢性防治必要的技能来提高生活质量，延长健康寿命。 慢性病患者自我管理的内涵 医疗或行为管理： 照顾自己的健康问题。定期服药或医学检查、改变膳食和其他高危行为、使用一些辅助装置等。 角色管理：不让病人角色影响自己的生活及履行自己的责任和义务。 情感管理：妥善处理情绪的变化，不使自己受到不良情绪的过度影响。 自我管理的五项核心技能 解决问题的技能 制订决策的技能 获取和利用资源的技能 与卫生服务提供者建立伙伴关系 采取行动的技能 慢病综合防控对患者自我管理的考核指标 1年内完成活动的自我管理小组达到10个，逐年增加。 社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上。 社区患者自我管理小组覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数×100%。 此处社区是指居委会或村所辖范围。 谢 谢！ * 高血压患者的治疗 1、治疗目标 最大限度降低心血管的死亡和伤残的总危险。 干预可逆性危险因素 降压目标：140mmHg/90mmHg 2. 治疗策略 危险度评估 监测病人血压和各种危险因素 非药物治疗 药物治疗 复诊：头晕头痛、恶心呕吐、心悸胸闷、 心前区疼痛、视物模糊、四肢发麻 高血压非药物治疗 终生非药物治疗 所有病人 改善生活方式 减少发病危险 非药物治疗的意义 有效降低血压 2--10 mmHg 减少抗高血压药物的使用量 最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果 降低其它心血管危险因素 高血压非药物治疗的内容 平衡膳食 适量运动 戒烟限酒 控制体重 终身治疗 定期随访 心理平衡 预防为主 非药物治疗目标 控制体重：BMI（kg/m2）24 ； 腰围：男性85cm；女性80cm。 合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至6g；控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙摄入。 戒烟：限制饮酒，白酒1两/日，葡萄酒2两/日，啤酒5两/日。 适量运动：每周3～5次，每次持续30分钟左右。 心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。 改变不良生活方式的益处 ? 调整 平均SBP 降低 （范围） 减重10 kg（BMI 18.5-24.9） 5-20mmHg 采纳合理饮食方案 8-14mmHg 减少钠盐摄入 钠2.4g 2-8mmHg 体育活动 30min/d 4-9mmHg 控制酒精摄入 25g/d 2-4mmHg 非药物疗法内容和目标 内 容 目 标 减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克； 合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤； 规律运动 每周3~5次中等量运动； 控制体重 BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm； 戒烟 坚决戒烟； 限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两； 心理平衡 调节情绪，缓解压力。 非药物治疗的评价： 1. 各种营养素摄入量变化，脂肪摄入量下降；盐摄入量下降； 2. BMI要比干预前明显降低； 3. 吸烟者的每天吸烟量减少10%； 4. 干预后，SBP、DBP要有明显下降； 5. 干预后，平均血清胆固醇、甘油三酯要有明显下降。 8、服务要求 由医生负责，与门诊服务结合，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等 通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员规范培训后，参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理 发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务 加强宣传，使更多患者和居民愿意接受服务 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 9、考核指标（基本公卫要求） 高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％ 高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％ 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％ 考核指标（慢病示范区） 高血压患者登记率=纳入基层卫生服务机构登记的高血压患者数/辖区内估算高血压患者数×1