病情变化征兆观察及处理.pptVIP

1、生命体征（略） 2、意识、瞳孔 3、呕血及便血 4、水肿 5、尿量异常 意识障碍 意识障碍 昏迷 浅度与深度昏迷的临床表现 瞳孔 异常瞳孔  呕血及便血 呕血 定义 是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴黑便，严重时可有急性周围循环衰竭。 上消化道出血量与呕吐之关联 血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。 如果出血很急、量很多，由于血液在胃内停留的时间很短，呕出的多为鲜血或血凝块。 出血不是很急，量也不是很多，则常为黑便，较少呕血。 便血 便血是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜 红、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定。 每日5ml以下的消化道出血，无肉眼可见的粪便颜色改变，称为隐血便。 便血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血。 便血的原因 上消化道疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜损害 食管静脉曲张、胃癌等 下消化道疾病：肿瘤、缺血性结炎（栓塞、 夹层、血栓）、痔、肛裂等 全身疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病 影响便血颜色的因素 出血部位 出血量 血液在肠腔内停留时间 出血部位 上消化道出血或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠内与硫化物结合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故又称“柏油便” 下消化道出血，如出血量多则呈鲜红色，若停留时间较长，则为暗红色。 黑便或柏油样粪便通常是上消化道出血，血便通常是下消化道出血。 出血量 出血量多，速度快而且消化道蠕动速度快时，因出血液在消化道停留时间不到8小时，呈鲜 红色。 出血量少，速度慢，血液在肠腔内停留时间较长，则呈暗红色。 呕血及便血的护理评估 病因评估 临床表现：消化道症状 既往史：消化性溃疡史，呕血、黑便史 诱因：重症、大手术后，饮食不当，劳累，应用非甾体类药物（阿司匹林、对乙酰氨基酚、消炎痛、双氯芬酸等）、抗凝剂等 护理评估 评估失血量—1 隐血试验阳性：每日失血5ml以上 出现黑便：失血量在50-70ml以上 出现柏油便：失血量在500-1000ml 呕血：胃内积血量达250-300ml ※由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道， 故应结合全身表现估计出血量。 护理评估 评估失血量—2 休克指数=脉搏/收缩压，正常为0.54 休克指数=1，提示失血量约1000ml 休克指数=1.5，提示失血量约1500ml 休克指数=2，提示失血量约2000ml 护理评估 评估失血量——3 出血量小于血容量的10%（＜500ml）：无明显临床表现； 出血量在血容量的10%--20%（500-1000ml）时： ——除头晕、畏寒外, 多无血压脉搏等变化； 出血量超过血容量的20%（＞1000ml）时， ——有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等变化； 出血量在血容量的30%以上（＞1500ml） ， ——有急性周围循环衰竭（神志不清、面色苍白、心率增快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促的表现 护理评估 评估出血是否停止 不能单凭粪便颜色判断 评估一般情况 评估病情是否变化 评估血压、脉搏 护理评估 心理状况：恐惧、焦虑 社会状况：家庭支持系统、自身状况 学习的需求：认识疾病，改变生活习惯 出血的监测与处理 出血先兆的观察 呕血先兆：头晕、口渴、恶心、上腹部不适 黑便先兆：腹胀、肠鸣音亢进 黑便频繁而稀薄，提示继续出血，可出现失血性休克 大出血的紧急处理 去枕平卧，头偏向一侧，以防窒息 急查血型和备血 建立至少两条静脉通路快速补液，最好有一条中心静脉通路 留置导尿 吸氧 密切关注患者的一般情况，如P、Bp、神志、睑结膜颜色、四肢温度和颜色等 准确记录出入量 口服止血剂的配制与用法 A、0.9%冰盐水100ml+去甲肾8mg 每次口服33ml B、0.9%冰盐水500ml+凝血酶400单位 每次口服100ml 每2小时交替口服A和B，共10次 基础护理 饮食护理： A、 出血期禁食24-48h B、