病史询问、诊断思维和病历书写.pptVIP

问 诊 南京医科大学第一附属医院肾脏科 2005年11月30日 问诊（inquiry） 是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料，并经过综合分析作出临床判断的一种诊法。 是病史采集（history taking）的主要手段。 病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大影响。 采集病史是医师诊治疾病的第一步。问诊是每一个临床医师必须掌握的基本功。 问诊（inquiry） 通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意义的资料，主要包括： 疾病的发生、发展情况 诊治经过 既往健康状况、曾患疾病情况 问诊的方法和技巧 从礼节性的交谈开始 从主诉开始，有目的、有层次、有顺序的进行询问 避免暗示性提问和逼问 避免重复提问，注意系统性、目的性 避免使用有特定意义的医学术语 及时核实不确切或有疑问的情况 问诊的内容 一般项目（general data） 主诉（chief complaints）√ 现病史（history of present illness）√ 既往史（past history） 系统回顾（review of systems） 个人史（personal history） 婚姻史（marrital history） 月经史（menstrual history）和生育史（childbearing history） 家族史（family history） 一般项目 姓名 性别 年龄 民族 婚姻 籍贯 职业 工作单位 住址 病史陈述者及可靠程度 入院日期 记录日期 主 诉 是患者本次就诊最主要的原因 是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征 用一两句话概述，须注明主诉自发生到就诊的时间 现病史 是病史中的主体部分 记述患者患病至就诊的全过程，即自入院前疾病发生、发展、演变和诊治的整个经过。 现病史的采集 起病情况与患病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况 既往史 包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病），特别是与现病有密切关系的疾病。 包括过去的外伤手术史、预防接种史、过敏史。 包括居住或生活地区的主要传染病和地方病 系统回顾 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统与代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统 个人史 社会经历 职业及工作条件 习惯与嗜好 有无不洁性交史、性病史 婚姻史、月经史、生育史 月经史记录格式 家族史 直系亲属的健康与疾病情况 特别应询问是否有与患者同样的疾病 有无与遗传有关的疾病 特殊情况的问诊技巧 诊断步骤 临床思维方法 诊断是临床医生的最基本的临床活动 进行分析综合，逻辑推理的过程 只有正确的诊断，才有正确的治疗 从现在开始，毕生努力完善的过程 一、诊断步骤 （一）搜集资料 病史采集： 真实、完整 体格检查：边查边问、边想边查 实验室及特殊检查：合理选择、正确判断 一、诊断步骤 （二）综合资料，初步诊断 归纳整理：去粗取精，去伪存真，由表及里 分析综合：医学理论和临床经验 初步诊断：进一步诊断的前提，治疗的方向 一、诊断步骤 （三）验证或修正诊断 病情发展、变化 新的检查结果 治疗效果 二、临床思维方法 二、临床思维方法 （一）方法 透过现象看本质 由症状到疾病 抓主要矛盾 分清主次 由一般到特殊 客观全面 避免片面、主观 二、临床思维方法 疾病的发生与发展是急性或慢性 有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和功能变化 根据主要症状和体征，判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况 三、临床诊断 根据以上分析判断，比较典型的疾病往往可以作出诊断 对于比较复杂的疾病， 列出可能产生这些异常现象的疾病 排除一些证明不足的疾病，找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断，再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施 二、临床思维方法 （二）常见误诊漏诊的原因 病史资料不完整、不确切 检验结果有误 先入为主，主观臆断 医学知识不足，临床经验缺乏 三、临床诊断 （一）建立诊断时应注意的原则 1.一元论：最好能用一个诊断来解释全部临床现象， 可有两种或几种疾病同时存在，但分清主次，先后排列 2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病， 亦不能忽略少见病 3.应首先考虑器质性疾病 三、临床诊断 （二） 分析判断过程中注意的问题 1. 现象与本质： 　　症状体征检查结果都是疾病的临床现象 　　不同的疾病可有相同的症状或体征 　　同一疾病亦可有不同的症状与体征 2. 局部与整体 一个症状或体征既可是局部病变 也可能是系统或全身性病变在局部的表现 两者可以互相转变 3. 共性与个性 重视疾病的特殊性，也要重视一般性 4. 动态的观点 疾病也以它特定的规律发展变化 三、临床