变应性支气管肺曲霉菌病(ABPA)课件.ppt

* 这两项研究证明了不管是在稳定期或糖皮质激素依赖的 ABPA 患者, 伊曲康唑均有其治疗价值。 共识:ABPA可以使用抗真菌药物。 困惑：联合抗真菌治疗是否会对患者的长期预后有影响？ --目前还不清楚 何时使用？ 如何判断治疗有效？ 是否需要检查真菌清除状况或真菌负荷？ 治疗的疗程？ 对长期预后的价值？ …… 楚 治疗 伏立康唑对囊性纤维化合并ABPA有效，可减少激素用量并降低IgE抗体水平，但肺功能改善不明显。 伏立康唑可作为治疗ABPA的二线抗真菌药物 有报道采用重组抗IgE抗体治疗ABPA可获得良好效果 治疗 * 免疫功能正常宿主： ABPA患者推荐泼尼松（或其他等价的糖皮质激素）。 起始剂量0.5mg/kg/d，根据症状改善情况逐渐减量。 ABPA急性发作者，推荐使用泼尼松0.5～1.0mg/kg/d治 疗 1 ～2周，之后6～12周在临床缓解的前提下使用泼尼松0.5mg/kg，隔天1次； 随后进一步逐渐减量至患者本次急性发作前的剂量。 2011年ATS成人呼吸及ICU患者真菌感染治疗指南 治疗 * 轻度发作的ABPA：使用吸入糖皮质激素和支气管扩张剂以及白三烯受体拮抗剂，可能对一些患者有效。 患者按上述处理方法治疗后仍反复急性喘息发作者，建议长期应用糖皮质激素治疗，剂量通常需要大于7.5mg/d。 所有ABPA患者都建议常规监测血清IgE水平。 连续监测肺功能及影像学。 当影像学出现肺部浸润、粘液栓、纤维化或支气管扩张加重时，建议调整糖皮质激素剂量。 伊曲康唑200mg bid连续使用16周可以减少ABPA患者的糖皮质激素使用。 治疗 2011年ATS成人呼吸及ICU患者真菌感染治疗指南 ABPA患者接受治疗后，应每6周随访1次，进行临床症状及体征评估并检测血清总IgE抗体水平和胸部影像学。 血清总IgE抗体水平下降说明接受治疗有效，治疗2个月时，如治疗后患者血清总IgE抗体水平较治疗前下降35% ～ 50%预示疗效好，血清总 IgE 若下降未达到 35%以上，则需检查诊断的正确性和治疗的依从性。 当血清总IgE抗体水平升高到基础值的2倍时提示ABPA复发加重。相同的糖质激素治疗方案需要重新开始。 治疗 在影像学检查证实最初的肺部浸润影消失后，应每6个月复查1次胸部影像学及血清总IgE抗体水平，再随诊2年 糖皮质激素的治过程大约 6- 9 个月。 I、II及III期ABPA不主张长期使用激素。 对于Ⅳ期和Ⅴ期要长期使用口服糖皮质激素的患者，应使用最低效剂量，并注意预防糖皮质激素的不良反应。 无复发者每年复查1次。 治疗过程中还应监测激素和抗真菌药物的不良反应。 治疗 * 菌丝细而规则，中间有隔，45o角的Y型分支 孢子：圆形，卵圆形，直径约　5～10μm 大片没有分隔的毛霉菌丝。曲菌则表现不易弯曲，薄以及有分隔的菌丝 * 变应性支气管肺曲霉菌病 （allergie bronchpulmonary aspergillosis, ABPA） 曲霉菌 菌丝细而规则，中间有隔，45o角的Y型分支，不易弯曲 孢子：圆形，卵圆形，直径约　5～10μm 定义 ABPA变应性支气管肺曲霉病是人体对寄生于支气管内的曲霉抗原发生变态反应所引起的一种肺部疾病。 其特征为对存在于支气管分支的烟曲霉抗原呈现免疫应答，并引起肺浸润和近端支气管扩张。 流行病学 最常见于哮喘和囊性纤维化的患者中，在支气管哮喘病人中约占1 ~20%，在难治性哮喘病人占的构成比可达7-14%，而入住ICU的重症支气管哮喘患者中ABPA的患病率为38.6%。在肺囊性纤维化(CF)病人中约占2 ~15%。 发病年龄：临床上以20-40岁多见，性别无明显差异。 发病季节：湿润、温暖气候或冬季室内条件下高发。 多数患者有特异性体质，对多种食物及药物过敏。 发病机制 1 曲霉直接损害：曲霉的分生孢子进入气道后发育长出菌丝，菌体释放出变应原和蛋白酶，损害黏液纤毛的清除功能，破坏气道上皮细胞，降解细胞外基质中的蛋白质，使抗原能够通过上皮细胞层；曲霉菌素还可抑制吞噬细胞的活性，阻碍其对曲霉的吞噬，使曲霉得以在气道中长期定植。 曲霉是导致哮喘发作的重要因素，曲霉菌为条件致病菌，引起人类感染的曲霉菌中以烟曲霉为最常见，约占80 %~90%。、 烟曲霉菌孢子在环境中广泛分布并能导致人类各种疾病，可表现为侵袭性支气管肺曲菌病、过敏性支气管肺曲霉病，肺曲霉菌球等，以及各种形式的过敏性疾病如哮喘样反应和曲霉菌性哮喘。 发病机制2 宿主免疫反应及气道炎症： 当曲霉被遗传易感个体吸入后，产生芽孢和菌丝，激活T淋巴细胞，释放IL－4、IL-5及IL-13，并分泌IgE和IgG抗体，作用于肥大细胞、嗜酸粒细胞及肺泡巨噬细胞等，导致