妊娠期肝内胆汁淤积.ppt

概述 肝内胆汁淤积症：妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠中、晚期特有的并发症，以皮肤瘙痒和黄疸为主要临床表现，血清胆汁酸升高为特征。主要危害胎儿，使围产儿病死率增高。该病对妊娠最大的危害是发生难以预测的胎儿突然死亡。本病具有复发性，本次分娩后可迅速消失，ICP发病率0.1%～15.6%，有明显地域和种族差异，智力、瑞典及我国长江流域等地发病率较高。 临床表现 典型症状：首发症状为孕晚期发生无皮肤损伤的瘙痒，约80%患者在30周后出现，有的甚至更早。瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。瘙痒一般先从手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸，甚至可发展到面部，但极少侵及黏膜。这种瘙痒症状平均约3周，亦有达数月者，于分娩后24-48小时缓解，少数在1周或1周以上缓解。 其他症状：10%-15%患者出现轻度黄疸，黄疸的出现与胎儿预后关系密切，有黄疸者羊水污染、新生儿窒息及围产儿死亡率均显著增加。一般无明显消化道症状，少数孕妇出现上腹部不适，轻度脂肪痢。 体征：因瘙痒抓挠皮肤出现条状抓痕。  病因 目前尚不清楚，可能与女性激素、遗传及环境等因素有关。 ICP对孕妇的影响：典型的ICP症状为瘙痒，可造成瘙痒难忍、失眠。ICP患者的体内维生素K吸收减少，致使凝血功能异常，导致产后出血。 ICP对婴儿的影响：由于胆汁酸毒性作用使围产儿发病率和死亡率明显升高。可发生胎儿窘迫、早产、羊水胎盘胎粪污染。此外，尚有不能预测的胎儿突然死亡、新生儿颅内出血等。 在其他妊娠合并症和并发症中，胎儿死亡之前往往会有许多征兆，例如胎动异常、胎心变化等，但在ICP患者中，胎儿死亡往往是突然且没有任何征兆，有时上午胎心监护还是正常，但下午就可能胎儿突然死亡，往往叫孕妇及家属难以接受，因此要提高对ICP危害的认识。  检查方法 （1）血清胆汁酸测定：血清总胆汁酸（total bile acid，TBA）测定是诊断ICP的最主要的实验室依据，也是监测病情及治疗效果的重要指标，是诊断ICP最有价值的方法，也是ICP最主要的特异性证据。无诱因的皮肤瘙痒及血清TBA10umol/L可作为ICP诊断，血清TBA≥40umol/L提示病情较重。血清甘胆酸敏感性强，可作为筛查和随访ICP的指标。 （2）肝功能测定：大多数ICP患者的门冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）轻至中度升高，为正常水平的2～10倍，一般不超过1000U/L，ALT较AST更敏感；部分患者血清胆红素轻—中度升高。 （3）肝炎病毒检测：在单纯ICP患者中肝炎病毒检测为阴性。 （4）肝脏B超：ICP肝脏无特征性改变，因此肝脏B超对于ICP诊断意义不大，仅对排除孕妇有无肝胆系列基础疾病有一定意义。 （5）肝脏病理学检查仅在诊断不明确，而病情严重时进行 （6）胎盘病理学检查：ICP胎盘绒毛间腔狭窄，但胎盘重量、容积及厚度是否差异不明。  鉴别诊断 诊断ICP需排除其它能引起瘙痒、黄疸和肝功异常的疾病。 ICP患者无发热、急性上腹痛等肝炎的一般表现，如果患者出现剧烈呕吐、精神症状或高血压，则应考虑为妊娠急性脂肪肝和先兆子痫。分娩后ICP患者所有症状消失，实验室检查异常结果恢复正常，否则需考虑其它原因引起的胆汁淤积。 治疗 治疗的目标是缓解瘙痒症状，改善肝功能，降低血胆酸水平，加强胎儿宫内状况的监护，延长孕周，改善妊娠结局。 （1）一般处理：适当卧床休息，取左侧卧位，以增加胎盘血流量，给予间断吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量合剂，既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性。定期复检肝功能、血清胆汁酸了解病情。 （2）药物治疗：能使孕妇临床症状减轻，胆汁淤积的生化指标和围生儿预后改善的药物有： 熊去氧胆酸：为ICP治疗的一线药物。瘙痒症状和生化指标均可明显改善。治疗期间每1-2周检查一次肝功能，检测生化指标的变化。 S-腺苷蛋氨酸：治疗ICP的临床二线药物。 地塞米松：能促进胎肺成熟，避免早产儿发生呼吸窘迫综合征，用于孕34周前，估计7日内有可能早产分娩者。 （3）辅助治疗： 护肝治疗：在降胆酸治疗的基础上，使用口服或静脉药物进行护肝治疗； 改善瘙痒症状：给予一定的外用药（如炉甘石洗剂）可改善皮肤瘙痒症状； 维生素K的应用：为预防产后出血，可给予维生素K。 中药治疗 （4）产科处理： 产前监护从孕34周开始每周行无刺激胎心监护（NST）试验，必要时行胎儿生物物理评分，以便及早发现隐性胎儿缺氧。病情严重者，提早入院待产。每日数胎动，若12小时内胎动少于10次，应警惕胎儿宫内窘迫。定期超声检查，注意有无羊水过少。 适时终止妊娠：ICP不是剖宫产指征。但因ICP容易发生胎儿急性缺氧及死胎，目前尚无有效的预测胎儿缺氧的监测手段，多数学者建议ICP患者妊娠37-38周引产，积极终止妊娠，产时加强胎儿监护。对重度ICP治