临床路径-甘孜藏族自治州人民医院.PPTVIP

创三甲科室资料整理及医疗质量管理工具应用 医务部 2015 年 10 月 绪 论 一、卷宗结构 二、卷宗目录 三、质量管理工具及应用 （一） 科室质 量与安 全管理 一、卷宗结构 科室质量与安全管理组织卷 医疗质量持续改进 基础质量管理 科室医疗技术管理 依法执业管理 科室临床路径管理 终末质量控制 单病种质量控制 患者安全管理 二、卷宗目录 科室与 安全管 理组织 科室质量与安全组织架构 近3年的目标责任书 架构图 二、卷宗目录 药物治疗与药事管理小组 医疗质量与安全管理小组医疗质量与安全管理小组活动记录.doc 院感质量管理小组 输血管理小组 护理质量管理小组 病案质量管理小组 医疗技术管理小组 二、卷宗目录 二、卷宗目录 医疗质量 持续改进 医疗质量与安管管理制度汇编（核心制度） 院部下发的关键环节和重点部门质量管理标准和措施甘孜藏族自治州人民医院医疗质量重点环节质量指标.doc 各科室根据本科室实际情况核定的关键环节质量管理措施 各种讨论记录本：疑难、死亡、交接班及住院超过30天患者评估讨论记录本 疑难病例划分标准 二、卷宗目录 医疗质量 持续改进 各职能部门下发的整改通知及整改措施甘孜州人民医院医务部缺陷管理整改通知单.doc 定期制定的医疗质量指标统计分析表临床科室月质量指标统计分析表.docx 根据质量指标统计数据进行的分析和整改记录（PDCA循环） 每月上报的医疗质量上报表复印件 二、卷宗目录 基础质 量管理 科室人员职业规划、培训计划、培训实施情况定期（年度）总结，培训目标及培训情况评估 “三基三严”培训计划、培训内容、培训总结、考试试卷及年度培训考核统计表 二、卷宗目录 医疗技 术管理 科室医疗技术目录 新技术申请、批准、实施记录新技术管理表.doc 科室高风险医疗技术目录高风险技术目录.doc 科室开展的手术及有创操作分级目录 临床诊疗指南及操作规范（按科室疾病谱及时更新前10种疾病） 特殊科室建设和管理指南：ICU、急诊科、麻醉科、病理科、血液净化室等ICU建设指南.doc 二、卷宗目录 依法执业卷 科室医务人员执业证书（执业医师证、护士执业证等）复印件 手术、麻醉分级授权动态管理 手术分级目录（仅限外科系统） 科室人员医疗技术分级授权文件及清单 处方权授权文件（通知单） 抗生素分级授权文件 毒麻药品及精神药品处方权授权文件 各类上岗证复印件（主要是医技科室） 二、卷宗目录 临床路 径管理 科室开展的临床路径病种目录（单纯性阑尾炎、社区获得性肺炎、白内障、声带息肉、腹股沟疝等） 上述病种临床路径模板 临床路径分月、分段（季度、半年、年）报表及讨论分析记录临床路径统计表(已审核).xls 二、卷宗目录 单病 种质量 控制 科室开展单病种质量控制病种目录（心力衰竭、心急梗死、脑梗死、社区获得性肺炎、12种手术围术期预防感染等） 上述病种质量控制指标及方案心肌梗塞.xls 上述疾病单病种质量控制工作记录 二、卷宗目录 终末质 量控制 院部对科室质量及安全管理控制指标Book1（外一科）.xls 科室床位按专业组分配情况 按年度制作的科室质量指标统计分析表 科室医疗小组专业及人员分组名单 科研成果及论文统计表及复印件 二、卷宗目录 患者安 全管理 科室病人安全管理目标（结合专科特点） 科室用药安全管理要求 科室输血管理要求（合理用血指标、用血审批流程） 危急值报告处理记录 医疗安全不良事件报告单复印件及医疗安全不良事件分析处置记录甘孜州人民医院医疗质量安全不良事件.doc 各科室根据专业及临床技术水平制定的危重患者及疑难患者定界标准 二、卷宗目录 （二） 科室综 合管理 科室行政管理 科室资产管理 科室人员管理 二、卷宗目录 科室行 政管理 医院下发的各类文件 科室年度工作计划及工作总结 科室发展规划（学科建设规划） 二、卷宗目录 科室人 员管理 科室人员结构表（学历、职称） 各类人员岗位职责 科室人员授权文件 科室人员执业资格档案 科室人员调配预案 科室人员进修学习登记记录（继续 教育学分登记复印件） 二、卷宗目录 科室资 产管理 科室物资清单 科室库房管理及台账 科室设备使用、损坏、维修记录 科室基础设施清单 床单元及生活用品管理记录 科室设备清单 三、质量管理工具及应用 医疗质量管理的目标：医疗效果+患者满意 医疗质量管理的效率：执行力 医疗质量管理主要工具及方法：ISO，TQM，精细化，临床路径（CP），PDCA循环 三、质量管理工具及应用 （一）医疗质量管理的目标：医疗效果+患者满意 1、医疗效果的评价指标：住院患者死亡率、出院患者治愈好转率、手术