胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识.ppt

胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识 胫骨平台骨折是指骨折线累及胫骨近端关节面的骨折，为关节内骨折。 由于胫骨平台是重要的负荷结构，周围解剖结构复杂、损伤机制各异、骨折形态不一，且多伴有不同程度的软组织损伤，诊断治疗难度大。 处理不当易于出现: 筋膜间隔综合征 膝关节周围皮肤软组织织坏死、感染、 骨不连、关节畸形、不稳定、 创伤性关节炎、关节僵硬等诸多并发症， 严重影响患者站立、行走功能。 一、流行病学特点与致伤机制 流行病学特点 胫骨平台骨折约占全身骨折的1~2%， 由于膝关节存在7度生理外翻角，损伤机制义以外侧暴力常见，因此累及外侧平台的骨折约占90%。 双髁骨折约占30%~35%。 胫骨平台骨折常合并半月板(57%)和前交叉韧带损伤(25%)，后交叉韧带(5%)、外侧副韧带(3%)以及内侧副韧带损伤(5%) 。 内侧副韧带损伤最常发生于SchatzkerII型，半月板损伤常发生于IV型骨折。 损伤机制 胫骨平台骨折常由内、外翻暴力、轴向暴力或内、外翻暴力合并轴向暴力引起，骨折形态与受伤机制密切相关。通过骨折块的大小及其移位方向和程度，可大致判断损伤暴力的大小及方向。 另一种较少的损伤机制是小腿在瞬间同定的情况下膝关节过伸，导致胫骨内外侧平台前方压缩为主的骨折，可累及平台后侧。暴力损伤可同时累及周围软组织，出现软组织肿胀。 膝关节伸直时受到单纯外翻暴力可导致外侧平台骨折，受到内翻暴力时可致内侧平台骨折； 膝关节屈曲或半屈曲时受到轴向应力，常导致平台后侧冠状面骨折； 屈曲90度时后侧常呈压缩骨折，屈曲30度与60度时后侧常为劈裂骨折。 膝关节屈曲时，垂直暴力合并外翻应力可致胫骨平台外侧和后侧骨折、合并内翻应力会导致平台内侧和后侧骨折，应力进一步增加可致双髁骨折。 高能量损伤引起的胫骨平台骨折(SchatzkerⅣ~Ⅵ型)通常累及内侧胫骨平台，骨折更为严重、形态更为复杂。 单纯内侧胫骨平台骨折（SchatzkerⅣ型）的损伤常较单纯外侧胫骨平台骨折更为严重，往往伴有外侧副韧带和前交叉韧带损伤，甚或出现膝关节脱位、腘动脉和神经损伤等合并损伤。 临床分型 常用分型标准为Schatzker分型、AO分型、Hohl-Moore分型以及基于CT影像学的三柱分型等。 基于X线片的Schatzker分型最常用．将胫骨平台骨折分为：单纯外侧平台劈裂骨折（I型）、外侧平台劈裂合并压缩骨折（Ⅱ型）、单纯外侧平台中央压缩骨折（Ⅲ型）、内侧平台骨折（Ⅳ型）、双髁骨折（V型）、伴有干骺端与骨干分离的平台骨折（Ⅵ型）。? 基于CT的胫骨平台三柱分型： 取CT上胫骨平台横断面，以胫骨棘连线中点为中心，分别向胫骨结节、胫骨平台内侧嵴、腓骨头前缘做连线。3条线将胫骨平台分割为3个部分，分别定义为外侧柱、内侧柱及后侧柱，将累及皮质破裂定义为柱骨折。 日前尚无一种分型能准确涵盖所有类型的胫骨平台骨折。 四、临床治疗 非手术治疗 ?适应证为不完全骨折、骨折无移位或移位3mm、患者麻醉风险高或预后要求低、有手术禁忌证等。 非手术治疗方法主要包括骨牵引、石膏固定、膝关节支具等，其可能出现的并发症有骨牵引针道感染、肺部感染、压疮、畸形愈合、废用性骨质疏松、关节僵硬、创伤性关节炎、深静脉血栓形成等。 ? 手术治疗 手术治疗的目的在于优先恢复正常的下肢力线、恢复关节面的平整以及关节的稳定性，牢固固定骨折并允许早期进行无痛膝关节运动及患肢活动。其远期治疗目标为关节功能恢复、避免创伤性关节炎。 适应证为关节塌陷和分离3 mm、干骺端明显移位或成角50度、开放性骨折合并血管神经损伤、出现骨筋膜间隔综合征等。 ? 急诊手术采用闭合复位 临时跨关节外固定架固定的指证 开放性骨折 急性血管损伤 明显的不稳定 严重的闭合性软组织损伤 多发伤的损失控制性手术 手术时机 对于闭合性骨折，宜在皮肤肿胀和水泡明显消退后进行手术； 如有广泛的软组织损伤可使用跨关节外固定支架，为软组织恢复提供足够的稳定性，待软组织条件稳定后二期行切开复位内固定治疗； 当骨折、脱位对皮肤产生压迫时应急诊行复位，最大程度地降低软组织张力，择期行确定性治疗； 对开放性骨折、合并血管损伤、存在筋膜问隔综合征的患者应行急诊手术治疗。 安全进行切开复位内固定的一个很好的临床指证是肿胀的皮肤出现皱缩。（7-10天，不建议等到3-4周后手术） 手术入路 依据骨折类型、软组织条件、合并伤等伤情选择手术入路。临床多采用前外侧人路、后内侧人路、后外侧或后侧入路及联合人路。 根据三柱分型理论选择手术入路，可对外侧柱、内侧柱和后侧柱骨折的患者分别使用前外侧人路、内侧和后内侧人路，对于双柱和i柱骨折则采取联合入路进行手术”。 内固定治疗 目前多采用拉力螺