神经外科手术围术期容量治疗..pptVIP

神经外科手术围术期容量治疗 何谓液体治疗? 液体治疗的主要目的 维持机体有效循环血容量； 保证组织、器官必需的氧供； 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡； 作为多数临床治疗用药的载体 。 体液的生理基础 体液是指人体各种细胞内外的水溶液。 体液量可因年龄、性别、胖瘦不同而发生变化： 成年男性的体液总量约占体重的60%， 成年女性约为体重的50% ， 婴儿体内含水量较多，约占体重的70～80％， 肥胖病人及女性因脂肪多，体液量相对较少。 体液组成 全身体液量约占总体重的60% ， 细胞外液 (20%总体重) 间质液 (15%总体重) 血管内液(5%总体重) 分泌液 (脑脊液等) 细胞内液 (40%总体重) 体液组成 体重 70 公斤男性患者体液分布 (57%水) 体液分布 体液组成成分 体液的渗透平衡 渗透力(osmotic forces)是决定体内水分布的主要因素。 胶体渗透压：是由分子量大于30,000的溶质所产生的渗透压。由所有血浆蛋白（白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等）产生，其中白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质。胶体渗透压占血浆总渗透压的比例不到0.5%，但对保留血管内水分却起很大作用，可支配Starling力。 根据Starling定律： 体液在血管内外的移动是由静水压和胶体渗透压相互作用的结果 液体的跨膜移动--脑以外组织 小结： 水、电解质的跨毛细血管壁移动的速度和量取决于毛细血管的通透性、毛细血管内外胶体渗透压差和晶体渗透压差。 正常情况下，脑以外的毛细血管对水和晶体物质的通过没有明显的选择性，水和无机离子可以自由地出入血管。血浆胶体渗透压对于维持正常血容量起着重要的作用。 血脑屏障（blood brain barrier,BBB） ：在脑部，毛细血管的内皮细胞相互紧密相连，与基质和胶质细胞一起构成相对“致密”的屏障 ，它严格限制血管与脑组织间的分子扩散。 液体的跨膜移动--毛细血管与脑之间 液体治疗 液体治疗 液体治疗的原则： 不但要考虑脑的局部，而且要顾全到全身。不但要减轻或不加重脑水肿，而且要保证有效循环血量和组织灌注。 输液需要 与 输液种类 治疗液体的选择 晶体溶液 生理盐水 乳酸林格氏液 醋酸林格氏液 晶体液 真实溶液 跨半透膜自由分布 血浆扩容 输入的容量 快速排除体外 扩充细胞外液:扩充血浆 ? 4:1 扩容作用时间有限 (±90 min) 晶体液 细胞外间隙扩容剂 血浆扩容作用有限 维持尿量 降低血浆胶体渗透压 电解质含量范围 价格便宜! 等张胶体液 晶体液或胶体液? 胶体液优点:血管内间隙扩容剂等容扩容快速复苏维持胶体渗透压组织水肿轻肺水肿轻 乳酸钠林格氏液 林格氏液与盐水 晶体液的主要问题 高张盐水 (7.5%) 胶体液种类 来源于血浆的各种胶体 明胶类 中分子量28 ~ 35 kDa 作用时间短 2 ~ 4 hours 对凝血功能干扰最小 显著的过敏风险海脉素 佳乐施 右旋糖酐类 分子量 40 ~ 70 kDa 作用时间延长 改善微循环 显著损害凝血功能 过敏样反应风险小 肾功能不全风险 淀粉类 分子量范围70 ~ 450 kDa决定特性 长到非常长的作用时间 可能会改善微循环和内皮细胞功能 对凝血功能有轻到中度的影响 过敏样反应风险最小 淀粉类 体内 分子量决定于 体外 分子量和取代级 体内 分子量决定副作用 体内 分子量低 良好的容量效应 最少的并发症 目前可供临床使用的最佳胶体 小结 明胶类 短时扩容效应对凝血功能影响最小没有用量限制 右旋糖酐类 中时扩容效应显著抑制凝血功能右旋糖酐40对肾功能影响用量限制15ml/kg/24hr 淀粉类 短到长时扩容效应对凝血功能有最小到中度的影响用量限制 33ml/kg/24hr (6%) or 20ml (10%) 神经外科麻醉液体治疗原则 在维持正常血管内容量的前提下，保持恰当的高渗状态。 避免过分严格限制液体而导致的低血容量，以免出现低血压和CBF减少。 避免血容量过多，以免引起高血压和脑水肿 特殊状态的液体治疗 血脑屏障破坏病人的输液 ： BBB破坏时，不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿 。 破坏BBB的因素有： 颅内肿瘤 、长时间低氧（6～12小时） 、严重高血压、高