慢乙肝抗病毒治疗指南解读.ppt

* * 核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗是2010版指南的新增内容，新版指南更加重视耐药的预防和治疗。 耐药防治需遵循以下原则： 1.严格掌握治疗适应证： 肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者（如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期），特别是＜30岁时，应尽量避免使用核苷（酸）类似物治疗 2.特别强调 谨慎选择核苷（酸）类药物： 如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物 3. 关于联合治疗： 对合并HIV 感染、肝硬化及高病毒载量者，宜选用强效低耐药的药物，或为了预防耐药，尽早采用无交叉耐药位点的核苷(酸)类药物联合治疗。 4.治疗中密切监测，定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。一旦发现耐药，尽早给予救援治疗： 1）LAM、Ldt、ETV耐药:加用ADV 2）ADV耐药：加LAM、LdT；或换ETV（未用过其它NAs者） 3）对于NA-R者，改用或加用干扰素类，但应避免LdT和PEG-IFN 联用 5.尽量避免单药序贯治疗 临床研究显示，因对某一核苷（酸）类发生耐药而先后改用其它苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种苷（酸）类耐药的变异株 在治疗流程中，2010版指南以有无肝硬化做为区分， 将HBV DNA作为决定抗病毒治疗的首先考虑因素 强调了慢乙肝的治疗目标是最大限度的长期抑制HBV 适应证适当的放宽：肝组织活检：ALT2XULN,且纤维化 S2要抗病毒治疗,持续HBV DNA阳性，但达不到一般适应证的标准，且年龄40岁者，也应考虑抗病毒治疗 (III) 肝硬化治疗指证的治疗指征中HBeAg阳性患者HBV DNA的水平由原来的5次方下降为4次方，HBeAg阴性患者HBV DNA水平由4次方下降为3次方可看出，在抗病毒治疗上更为积极。 另外，10版指南对于疗程的标准有更新的诠释。对于HBeAg阳性慢乙肝，指南指出延长疗程可减少复发，对于HBeAg阴性慢乙肝，指南指出，停药后易复发，可以延长疗程，对于代偿期肝硬化患者与失代偿期肝硬化，指南则分别提出，停药标准尚不明确，及不可随意停药。 并且指南还将HBV DNA作为决定抗病毒治疗的首先考虑因素。 10年指南更加重视抗病毒治疗耐药的预防与管理。指南对于HBeAg(-)慢乙肝，代偿期肝硬化，失代偿期肝硬化患者，均推荐选用耐药发生率低的核苷类似物治疗。 要达到最大限度的长期抑制HBV的目标，就需要选用强效低耐药的药物来支持长期治疗 * 这是079研究中不同时间点的平均HBV DNA水平数据，图表显示： 对于基线HBV DNA 较高的HBeAg+初治患者2周降低4 Log（平均值） 其次在24周，ETV治疗的患者显示HBV DNA值（copies/mL）自基线的平均下降幅度是ADV治疗患者的72倍。. 可见博路定的起效时间非常快，能够快速抑制病毒复制。 Reference Leung N, et al. Hepatology 2006;44(Suppl 1):554A (Abstract 982). * 博路定降HBV DNA幅度最大。以下是随机对照比较博路定和贺普丁治疗核苷初治患者HBeAg（＋）的022研究和治疗核苷初治患者HBeAg（－）的027研究； 结果显示，作为研究终点抑制HBV DNA的水平，博路定显著优于拉米夫定：48周治疗初治HBeAg(+)和HBeAg(-)的患者ETV组HBV DNA下降分别为6.86和5.04log10。与LVD组相比有显著的统计学差异。 另外从图上看，虽然在HBeAg(-)患者中博路定降HBV DNA的幅度小于HBeAg(+)患者，其原因是HBeAg(-)患者的基线HBVDNA水平比HBeAg(+)的患者低2log10，所以这一人群的HBV DNA水平由基线下降到不可测水平的空间较HBeAg(+)患者要小，平均为5.04log10，但90％的患者达到HBV DNA300c/ml，和LVD组相比有极显著差异。 全球研究证实ETV持久抑制病毒，疗效稳定，长期治疗可持久获益 ETV-901是对两项2年期全球随机对照临床研究（ETV-022和ETV-027）患者的后续开放性研究，患者在前期临床研究中接受的ETV剂量为0.5mg/天，而在后续的901研究中接受ETV 1mg/天的治疗。左图为146名HBeAg(+)的恩替卡韦初治患者，持续随访最长达5年的数据，右图为99名HBeAg(-)的恩替卡韦初治患者持续随访3年的数据。结果显示： 94%HBeAg阳性患者治疗5年达到病毒水平不可测。 * * * 博路定长期治疗可给患者带来纤维化改善，有效控制疾病的进程 这页描述了博路定长期治疗的患者Knodell坏死性炎症评分以及