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* * 核苷(酸)类似物耐药的预防和治疗是2010版指南的新增内容,新版指南更加重视耐药的预防和治疗。 耐药防治需遵循以下原则: 1.严格掌握治疗适应证: 肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者(如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期),特别是<30岁时,应尽量避免使用核苷(酸)类似物治疗 2.特别强调 谨慎选择核苷(酸)类药物: 如条件允许,开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物 3. 关于联合治疗: 对合并HIV 感染、肝硬化及高病毒载量者,宜选用强效低耐药的药物,或为了预防耐药,尽早采用无交叉耐药位点的核苷(酸)类药物联合治疗。 4.治疗中密切监测,定期检测HBV DNA,以及时发现原发性无应答或病毒学突破。一旦发现耐药,尽早给予救援治疗: 1)LAM、Ldt、ETV耐药:加用ADV 2)ADV耐药:加LAM、LdT;或换ETV(未用过其它NAs者) 3)对于NA-R者,改用或加用干扰素类,但应避免LdT和PEG-IFN 联用 5.尽量避免单药序贯治疗 临床研究显示,因对某一核苷(酸)类发生耐药而先后改用其它苷(酸)类药物治疗,可筛选出对多种苷(酸)类耐药的变异株 在治疗流程中,2010版指南以有无肝硬化做为区分, 将HBV DNA作为决定抗病毒治疗的首先考虑因素 强调了慢乙肝的治疗目标是最大限度的长期抑制HBV 适应证适当的放宽:肝组织活检:ALT2XULN,且纤维化 S2要抗病毒治疗,持续HBV DNA阳性,但达不到一般适应证的标准,且年龄40岁者,也应考虑抗病毒治疗 (III) 肝硬化治疗指证的治疗指征中HBeAg阳性患者HBV DNA的水平由原来的5次方下降为4次方,HBeAg阴性患者HBV DNA水平由4次方下降为3次方可看出,在抗病毒治疗上更为积极。 另外,10版指南对于疗程的标准有更新的诠释。对于HBeAg阳性慢乙肝,指南指出延长疗程可减少复发,对于HBeAg阴性慢乙肝,指南指出,停药后易复发,可以延长疗程,对于代偿期肝硬化患者与失代偿期肝硬化,指南则分别提出,停药标准尚不明确,及不可随意停药。 并且指南还将HBV DNA作为决定抗病毒治疗的首先考虑因素。 10年指南更加重视抗病毒治疗耐药的预防与管理。指南对于HBeAg(-)慢乙肝,代偿期肝硬化,失代偿期肝硬化患者,均推荐选用耐药发生率低的核苷类似物治疗。 要达到最大限度的长期抑制HBV的目标,就需要选用强效低耐药的药物来支持长期治疗 * 这是079研究中不同时间点的平均HBV DNA水平数据,图表显示: 对于基线HBV DNA 较高的HBeAg+初治患者2周降低4 Log(平均值) 其次在24周,ETV治疗的患者显示HBV DNA值(copies/mL)自基线的平均下降幅度是ADV治疗患者的72倍。. 可见博路定的起效时间非常快,能够快速抑制病毒复制。 Reference Leung N, et al. Hepatology 2006;44(Suppl 1):554A (Abstract 982). * 博路定降HBV DNA幅度最大。以下是随机对照比较博路定和贺普丁治疗核苷初治患者HBeAg(+)的022研究和治疗核苷初治患者HBeAg(-)的027研究; 结果显示,作为研究终点抑制HBV DNA的水平,博路定显著优于拉米夫定:48周治疗初治HBeAg(+)和HBeAg(-)的患者ETV组HBV DNA下降分别为6.86和5.04log10。与LVD组相比有显著的统计学差异。 另外从图上看,虽然在HBeAg(-)患者中博路定降HBV DNA的幅度小于HBeAg(+)患者,其原因是HBeAg(-)患者的基线HBVDNA水平比HBeAg(+)的患者低2log10,所以这一人群的HBV DNA水平由基线下降到不可测水平的空间较HBeAg(+)患者要小,平均为5.04log10,但90%的患者达到HBV DNA300c/ml,和LVD组相比有极显著差异。 全球研究证实ETV持久抑制病毒,疗效稳定,长期治疗可持久获益 ETV-901是对两项2年期全球随机对照临床研究(ETV-022和ETV-027)患者的后续开放性研究,患者在前期临床研究中接受的ETV剂量为0.5mg/天,而在后续的901研究中接受ETV 1mg/天的治疗。左图为146名HBeAg(+)的恩替卡韦初治患者,持续随访最长达5年的数据,右图为99名HBeAg(-)的恩替卡韦初治患者持续随访3年的数据。结果显示: 94%HBeAg阳性患者治疗5年达到病毒水平不可测。 * * * 博路定长期治疗可给患者带来纤维化改善,有效控制疾病的进程 这页描述了博路定长期治疗的患者Knodell坏死性炎症评分以及
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