内科学——心脏瓣膜病-七年制课件.pptVIP

心脏瓣膜病 郑州大学第一附属医院 心内科 何飞 概 述 指心脏瓣膜结构和功能异常导致瓣膜狭窄或关闭不全 病因：风心病最多见，黏液样变性及老年瓣膜钙化退行性改变也增多 风心病最常累及二尖瓣，其次主动脉瓣 老年退行性瓣膜病最常累及主动脉瓣，其次二尖瓣 二尖瓣狭窄（病理） 二尖瓣狭窄（病理生理） 二尖瓣狭窄分级 成人二尖瓣口面积 4.0-6.0 c㎡ 轻度二尖瓣狭窄 1.5-2.0 c㎡ 中度二尖瓣狭窄 1.0-1.5 c㎡ 重度二尖瓣狭窄 1.0 c㎡ 二尖瓣狭窄（病理生理） 临床表现（症状） 瓣口面积1.5 cm2 （中度狭窄）才出现症状 呼吸困难：最常见最早期症状 咳嗽：干咳或泡沫痰 咯血 ： 大咯血：支气管静脉破裂出血 痰中带血 粉红色泡沫样痰：急性肺水肿 胶冻样痰：肺梗死 血栓栓塞 其他症状：声嘶、吞咽困难、消化道症状、胸痛 实验室和其他检查（X线检查） 左房增大 右室增大 主动脉结缩小 肺动脉扩张 肺淤血 间质肺水肿 心电图 二尖瓣型P波 QRS波群示电轴右偏和右室肥厚 并发症 心房颤动：相对早期的常见并发症 急性肺水肿：严重并发症可能致死 血栓栓塞：20%发生体循环栓塞 右心衰竭：晚期常见并发症 感染性心内膜炎：较少见 肺部感染：常见 治疗（一般治疗） 抗风湿热治疗： 苄星青霉素 预防感染性心内膜炎 无症状：避免剧烈体力活动，定期复查 呼吸困难：限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素 治疗（并发症的处理） 大咳血：坐位、镇静、利尿 急性肺水肿—处理与急性左心衰所致相似 注意：1. 血管扩张剂选用硝酸酯类，避免使用动脉扩张剂；2. 洋地黄仅用于二尖瓣狭窄伴房颤及快速心室率者，窦律无益 右心衰：限制钠盐摄入，利尿剂 治疗（并发症房颤的处理） 急性发作伴快心室率 血液动力学稳定：药物控制心室率 血液动力学不稳定：同步直流电复律 慢性房颤 复律：病程 1年，左房直径＜60mm，无窦房结或房室结功能障碍者 预防栓塞：华法林 INR 2.5-3.0 二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全（病理生理） 实验室和其他检查（X线检查） 急性： 心影多正常 肺淤血及肺水肿 慢性： 左房左室增大 肺淤血及肺水肿 实验室和其他检查（超声心动图） M超和二维超声不能确定关闭不全 彩色Doppler敏感性几乎可达100% 左房内最大返流束面积：4cm2轻度，4-8cm2中度，8cm2 重度 治 疗 急性 治疗目的：降低肺静脉压、增 加心排血量 缓解症状：硝普钠、利尿剂 纠正病因：常需手术 治 疗 慢性 　预防：风湿热及感染性心内膜炎 　无症状及心功能正常：不处理、随访 　心衰处理：限盐，利尿剂、洋地黄、ACEI、β受体拮抗剂 　房颤处理：长期抗凝，同二尖瓣狭窄 　外科治疗：二尖瓣修补术、二尖瓣置换术 　 主动脉瓣狭窄（病因和病理） 风心病：几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄，常合并关闭不全和二尖瓣病变 先天性畸形：最常见为二叶瓣畸形 老年主动脉瓣钙化 主动脉瓣狭窄（病理生理） 临床表现 (症状) 典型主动脉瓣狭窄三联征： 　呼吸困难 95% 　心绞痛 60% 　晕厥或接近晕厥 1/3 S1正常，S2减弱或消失 杂音：胸骨右缘第1、2肋间，收缩早中期粗糙响亮的喷射性，向颈部传导 细迟脉、左室扩大、心尖博动有力 实验室和其他检查（X线检查） 左室增大 主动脉瓣钙化 晚期肺淤血 治 疗 内科治疗 外科治疗（主要方法） 经皮球囊主动脉瓣成形术 　临床应用范围局限，主要针对不宜手术的患者，以助改善症状 主动脉瓣关闭不全（病因和病理） 急性：感染性心内膜炎、主动脉夹层、外 　伤、人工瓣膜破裂 慢性： 主动脉瓣疾病：风湿病为主要原因 主动脉根部扩张 主动脉瓣关闭不全（病理生理） 急性 左室前负荷↑→左室舒张末压急剧↑→左房压↑ 急性主动脉瓣关闭不全→心博量下降 慢性 慢性容量负荷↑→左室舒张末期容量↑→总心博量↑ 左室能充分扩张→左室舒张末压增加速度慢 离心性肥厚使左室壁厚度与心腔半径的比例不变 周围阻力降低和心率增加→返流减轻 临床表现（症状） 急性：轻者，无症状；重者，出现急性左心衰 慢性：多年无症状。可有心悸、心前区不适、头颈部强烈搏动感。晚期，左心衰多见 急性：窦速常见，S1↓、 S2↑，S3常见。主动脉瓣舒张期杂音较慢性调低 慢性： 周围血管征（+） 心脏扩大，心尖搏动向左下移位