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PCI患者围术期的抗血小板治疗 武警浙江总队医院心血管内科 赵新国 血栓形成与血小板活化密切相关 Pathophysiology of ACS 虽然STEMI的院内死亡率较高 但NSTEMI长期危险与STEMI相当 抗血小板制剂作用模式1 NSTE-ACS的治疗： 抗缺血药物 抗凝药物 抗血小板药物 阿司匹林 氯吡格雷 糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂 血运重建 ATC荟萃分析阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益 阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 –中国专家共识 阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 –中国专家共识 氯吡格雷显著降低NSTE-ACS患者的死亡/心梗/卒中发生率 PCI前3-24小时氯吡格雷 300mg预处理给予负荷剂量的时间越早，受益越大 PCI围手术期抗栓治疗的标准方案 ESC推荐稳定冠心病拟行PCI患者，至少术前6小时服用负荷量300mg，STEMI直接PCI、NSTE-ACS即刻PCI立即口服负荷量600mg； ACC/AHA/SCAI推荐在PCI术前或PCI开始时，给予600mg负荷量，对术前12-24小时内接受了溶栓治疗者，可给予300mg负荷量； 我国指南建议术前6小时或更早服用者可给予300mg负荷量。 PCI前氯吡格雷负荷量是否应该更多？ 国外一项荟萃分析表明，氯吡格雷600mg负荷量与300mg相比，可显著降低30d死亡和MI风险50%，并不显著增加出血风险。 但ISAR-REACT研究表明600mg氯吡格雷负荷量与阿昔单抗合用增加出血风险，提示高剂量的氯吡格雷（600mg以上）与其他抗凝血药物合用时要小心出血并发症。 RELOAD研究将氯吡格雷剂量提高到900mg，实验室指标显示了更强的抗血小板聚集作用，没有增加出血事件发生率，但临床获益并未增加。 高负荷剂量600mg明显降低主要终点事件率 ARMYDA-2 Trial 长期服用氯吡格雷的患者PCI术前加服负荷量有必要吗？ ARMYDA-4研究是一项长期（至少10天以上）服用氯吡格雷患者PCI术前再次负荷量能否改善预后的多中心、前瞻性、双盲对照研究，共纳入464例患者，结果表明对于长期服用氯吡格雷患者，PCI术前再次服用负荷量不能进一步增加获益，但也不增加出血并发症。 氯吡格雷负荷量给予时机 ARMYDA-5研究入选438例稳定冠心病和NSTE-ACS患者，随机于术前4-8小时或PCI术前即刻接受氯吡格雷600mg，结果两组30dMACE发生率、出血事件和心肌酶升高的比列并无差异。 低危患者冠脉造影前如何使用氯吡格雷？ Pregue-8研究将1028例稳定心绞痛患者分为两组，一组于造影前6小时以上服用600mg氯吡格雷，另一组仅对需行PCI的患者在造影后服用600mg负荷量，观察两组术后7天死亡率、围手术期MI、卒中及再次介入治疗的发生率，结果上述指标两组间无差异，但在冠脉造影前给予氯吡格雷600mg负荷量会增加出血风险。 DES后的双联抗血小板治疗 DES后迟发支架内血栓是目前广泛关注的问题，发生的因素很多，包括患者因素（老年、糖尿病、肾功能衰竭）、病变特点（分支病变）和介入技术（支架贴壁不良）等方面，但过早停用双联抗血小板药物是支架内迟发血栓最好的预测指标。 CURE试验中停止服用试验药物的患者分析停用氯吡格雷后原有的临床获益逐渐消失 停用双重抗血小板药物是患者发生晚期支架血栓的主要原因 药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益 抗血小板药物抵抗 即使按指南进行标准的抗血小板治疗，仍有10%左右的患者发生血栓事件，提示血小板治疗的反应性存在个体差异，低反应或无反应者血小板集聚和活化得不到充分抑制，该类患者发生临床事件的风险显著增高。在更加强效安全的抗血小板药物问世之前，强化抗栓治疗可能是最有效的方法。 增加氯吡格雷剂量 Bonello医师以血管舒张剂刺激磷酸蛋白（VASP）≥50%作为氯吡格雷抵抗的指标将PCI患者分组（162例），VASP指导组通过每24小时增加一次负荷量（600mg）直至VASP达到要求，结果该组无一例发生MACE，而对照组发生8例，两组均无严重出血事件，Paganelli医师也发表了类似研究（429例），上述研究表明以血小板功能检测为指导的个体化抗血小板治疗安全有效。 增加氯吡格雷维持量 氯吡格雷75mg/d是各国普遍采用的临床常规维持剂量，是基于正常人群研究得出的剂量-疗效平衡点，对于ACS患者、糖尿病等高危患者可能并不合适。VASP-02研究入选153例PCI患者，随即接受150mg/d或75mg/d氯吡格雷维持量治疗4周，结果发现两组氯吡格雷抵抗的比例为8.6%：33.7%；此后对75mg/d组氯吡格雷反应不佳的再行150mg