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PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 健康管理手册 目录 个人基本档案………………………… 健康风险估平问卷…………………… 健康体检检测表……………………… 健康管理追踪表……………………… 健康生活方式指导…………………… 个人基本档案 姓名 性别 1男2女 □ 出生日期 □□□□□□□□ 身份证号 工作单位 家庭电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍2非户籍 □ 民族 1汉族2少数民族____ □ 血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/RH阴性：1否 2是 □/□ 职业 1工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政管理者 5办事人员 6军人 7企业家 8商业服务业员工 9学生 10其他____ □ 婚姻状况 1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居 □ 医疗费用支付方式 1全公费 2部分公费 3城镇职工医疗保险 4城镇居民医疗保险 5商业医疗保险 6新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其他___ □/□/□ 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他____ □/□/□/□ 职业暴露史 1无 有 ：2化学品____ 3毒物____ 4射线____ □ 基本就医病况 手术 1无 2有：名称1________时间________/名称2________时间________ □ 外伤 1无 2有：名称1________时间________/名称2________时间________ □ 输血 1无 2有：原因1________时间________/原因2________时间________ □ 有无残疾 1无残疾 2听力残 3言语残 4肢体残 5智力残 6眼残 7精神残 残疾证号____________ □/□/□/□/□/□ 健康风险评估调查问卷 尊敬的顾客： 本项服务的目的是：通过体检及采集相关信息对您的健康进行综合评估，以了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您维护和促进健康。我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得您的任何个人信息。请如实回答每一个问题，在与您相符的选项上划“√”，谢谢合作！ 填表说明： 本问卷仅作为了解您健康状况的档案资料。为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联系电话。 填写调查表请一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不要使用铅笔或红色笔。 书写请尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。 有选择项的，请在相应位置上打“√”；有横线的地方，请在横线上填写文字或数字。对于调查表各题的选项中未列出的情况，请填写在“其他____________”项的横线上。 除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。 如果有选项错误，请使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用其他涂改方法。 填写调查表时，请逐项认真填写。填写完成后，确认所有应填写的内容没有遗漏。 感谢您的配合，祝您在垦荒人体验愉快！ [01]个人疾病史 疾病名称 是否患病 病史（年）及是否接受治疗 1型糖尿病 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 2型糖尿病 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 高血压病 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 高脂血症 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 冠心病（心绞痛、心肌梗塞） ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 脑卒中（脑梗塞、脑出血） ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 哮喘 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 慢支/肺气肿/肺心病（COPD） ①是 ②否 （ ）年 ①是